Регионарная анестезия показания и противопоказания

ПОКАЗАНИЯ:

1. При массовом поступлении больных и ограниченном контингенте анестезиологов.

2. В амбулаторно-поликлинической практике в случае невозможности послеоперационного наблюдения за больными.

3. при проведении ургентных вмешательств (из-за недостаточной полноты обследования и неточных данных о сроках приёма пищи).

4. В случае, если регионарное обезболивание обеспечит выполнение самого вмешательства (например, дифференцированный блок плечевого сплетения при сухожильной пластике на предплечье или кисти).

5. При выраженных дистрофических или токсических поражениях важнейших паренхиматозных органов.

6. По психологическим мотивам (отказ больного от общей анестезии).

7. При необходимости избежать “послеоперационной болезни” (например, у лиц пожилого и старческого возраста с гиперкоагуляционным синдромом, у больных, которым предстоит ампутация на нижней конечности с протезированием на операционном столе).

8. В случаях, если проведение квалифицированного общего обезболивания затруднено.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Эмоциональность больного.

2. Детский возраст оперируемого (регионарную анестезию без поверхностного наркоза у детей можно широко применять с 11-12 летнего возраста.

3. Инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии.

4. Деформация на месте предполагаемой блокады.

5. Септикопиемия.

6. Поражения нервной системы.

7. Геморрагический синдром, в том числе после антикоагулянтной терапии.

8. Повышенная чувствительность к данному местному анестетику.

9. Отсутствие должного контакта с больными (в частности, при глухонемоте, сильном опьянении).

Относительными противопоказаниями к применению регионарной анестезии служат многочасовая продолжительность операции и чрезмерное развитие подкожного жирового слоя.

1. По возможности инъецировать раствор анестетика периневрально как можно ближе к нерву. Обычно это достигается путём парестезии при введении иглы.

2. Избегать эндоневральных инъекций, а при необходимости таковых медленно вводить небольшие объёмы раствора анестетика (3-5 мл). Остальное количество раствора анестетика следует инъецировать периневрально.

3. С целью нивелировать особенности индивидуальной топографии нерва и “гарантированно” обеспечить анестезию конец иглы во время блокады перемещать перпендикулярно ходу нерва. Раствор анестетика вводить веерообразно.

4. Избегать внутрисосудистых инъекций, для чего неоднократно по ходу блокады проводить аспирационную пробу.

5. Концентрацию адреналина в растворе анестетика 1:200000 считать оптимальной, исключая редкие специально оговоренные случаи. Адреналин к раствору анестетика добавить непосредственно перед выполнением блокады.

6. Строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анестезирующих препаратов.

7. Иглы, применяемые для регионарной анестезии, должны быть острыми, но заточенными под углом 45-60О .

8. Место введения иглы через кожу желательно анестезировать внутрикожным введением раствора анестетика, создавая так называемую лимонную корку.

9. Часть иглы (не менее 0.5-1.0 см) во время инъекции должна оставаться снаружи, поскольку поломка обычно происходит в месте спайки канюли с корпусом.

10. Обезболивающий раствор следует вводить медленно, так как это исключает механические разрывы ткани, в том числе нерва.

Анестезия – важная и ответственная часть операции. От мастерства анестезиолога зависит не только безопасность хода операции, но и дальнейшее самочувствие пациента, его восстановление. Изобретение наркоза (общей анестезии) совершило революцию в хирургии, но множество осложнений при угнетении центральной нервной системы увеличивало риск для здоровья пациента.

Что такое регионарная анестезия

Регионарная анестезия – это один из видов местного обезболивания. Она применяется при необходимости лишить болевой чувствительности конкретный участок тела человека, например, часть руки или нижнюю половину тела. Действие регионарной анестезии основано на блокировке нервных импульсов на различных уровнях периферической нервной системы.

Регионарная анестезия существенно расширила возможности хирургии. Операции на многих частях тела стало возможным проводить без применения наркоза. Данный вид анестезии не опасен для пациента, поскольку не содержит наркотических средств, а обезболивание достигается путем применения только местных анальгетиков.

Принцип действия

При травмировании тканей во время операции периферические рецепторы передают импульсы в кору головного мозга через нервные стволы и спинной мозг. Если применить только поверхностную местную анестезию, то болевые импульсы, минуя кору головного мозга, начинают действовать на мускулатуру, от чего она сокращается. Кроме того, нервные импульсы действуют на сердечнососудистую и дыхательную системы, что вызывает ускорение сердечного ритма и учащает дыхание. При этом сосуды спазмируются, кровь начинает сворачиваться быстрее, происходят нарушения в работе почек.

Регионарная анестезия, введенная в зону около нервного ствола, купирует передачу нервных импульсов не только к мозгу, но и к мускулатуре, что расслабляет её и обеспечивает пациенту безопасность и комфорт, а хирургу – нормальную работу на протяжении всей операции.

Виды регионарной анестезии

Существует несколько разновидностей регионарной анестезии. К ней относят эпидуральную (или перидуральную) анестезию, внутрисосудистую, проводниковую, внутрикостную и спинномозговую.

Эпидуральная анестезия действует за счет введения анестетика в межпозвоночное пространство, за счет чего наступает нечувствительность нервных корешков, а затем происходит блокировка передачи импульсов. Анестетик обычно вводят в область от третьего до пятого позвонка. Пункцию делают короткой широкой иглой и через полученный прокол вводят от 10 до 20 мл анестетика. Обезболивание наступает через четверть часа на всей нижней половине тела и продолжается от трех до пяти часов.

Спинномозговая анестезия схожа по действию с эпидуральной, разница состоит лишь в том, что анестетик в объеме от 1 до 3 мл вводится в пространство между позвонками тонкой длинной иглой. Обезболивание обеспечивается так же, как и в предыдущем случае, на несколько часов по всей нижней части тела.

Внутрисосудистая или внутривенная анестезия предполагает введение анестезирующего средства в кровь и блокировку конечности при помощи кровоостанавливающего жгута. Обезболивающее действие достигается за счёт препятствования передачи нервных импульсов от нервных стволов и волокон.

Проводниковая анестезия характеризуется блокадой конкретного нерва и сплетения нервных волокон. Наибольшую распространенность этот вид регионарной анестезии получил при операциях в стоматологии и на глазах. Инъекции за глазным яблоком, выполняемые при некоторых таких операциях, называют ретробульбарной методикой. Она так же относится к регионарной анестезии. Если производится обезболивание верхней конечности, этот вид анестезии называется плексусной. Проводниковую анестезию может выполнять как специалист-анестезиолог, так и хирург, проводящий операцию.

Внутрикостная анестезия вводится в вену, но затем анестетик впитывается в костную ткань. Такой метод применяют при оперировании конечностей. Чтобы блокировать поступление крови к конечности, используется кровоостанавливающий жгут. Перетягивать всю руку или ногу не требуется, блокируется только сама конечность.

Возможные осложнения

Работа высококвалифицированного анестезиолога редко дает осложнения, однако особенности организма конкретного пациента способны их вызвать. Нельзя также исключать ошибки врача, которые могут спровоцировать негативные последствия.

В результате индивидуальной реакции в редких случаях возникает интоксикация организма анестетиком при попадании его в общий кровоток. Признаками отравления являются тошнота, головокружение, дрожание (тремор) конечностей, общая слабость, учащение пульса и частоты дыхания. Детоксикация организма должна быть выполнена с учетом рекомендаций врача.

Аллергическая реакция также относится к индивидуальным реакциям организма и предупреждается путем тщательного сбора анамнеза и проведения проб с небольшим количеством препарата.

К ошибкам анестезиолога относится повреждение нервного ствола при инъецировании препарата. При этом наблюдается потеря чувствительности в этой области и может произойти нарушение деятельности затронутых тканей. Это осложнение лечится длительно и требует прохождения курса физиопроцедур и приема прописанных врачом лекарственных средств. Согласно статистике повреждение нервов происходит в 1 случае на 1 тысячу проведенных регионарных анестезий.

Гематома как осложнение при регионарной анестезии может возникнуть, если при постановке анестезии был задет крупный кровеносный сосуд. Гематомы рассасываются долго и опасны инфицированием и дальнейшим нагноением, сопровождаемым болезненными ощущениями и повышенной температурой. Необходимо обратиться к врачу для хирургического решения проблемы.

Нагноение гематомы может спровоцировать абсцесс тканей. Это грозное осложнение возникает и как следствие пренебрежения правилами обеззараживания во время операции. Пациенты с пониженным иммунитетом также относятся к группе риска.

Регионарная анестезия может вызывать воспалительные процессы в мышцах, если их волокна были повреждены при постановке инъекций. Такое нарушение чревато ограничением двигательной активности.

Анестезия любого вида токсична для клеток печени, поэтому до применения анестезии и после неё необходимо принимать специальные препараты для защиты печени, предварительно проконсультировавшись с врачом.

Преимущества

Пациенты хорошо переносят регионарную анестезию. Большинство отмечают, что их самочувствие гораздо лучше, чем при общей анестезии с опиоидными препаратами. Возможность оставаться в сознании при проведении операции дает пациентам моральное удовлетворение и повышает их оценку качества проведенной операции.

Регионарная анестезия дает возможность гораздо более позднего применения первого послеоперационного анальгетика, так как боль возникает намного позже по сравнению с наркозом. Эта особенность характерна, в частности, при сочетании общей и местной анестезии.

Применение анестетиков местного назначения снижает риск возникновения послеоперационных осложнений, например, угнетения дыхательной функции, синдрома пассивного кишечника, тошноты и рвоты.

Регионарная анестезия позволяет выписать пациента раньше, чем после наркоза, поскольку его состояние быстрее стабилизируется и реабилитация проходит легче.

Риск развития хронической послеоперационной боли практически сведен к нулю.

После регионарной анестезии пациенты гораздо реже возвращаются в клинику или госпиталь с осложнениями.

В ряде случаев применение регионарной анестезии является незаменимым. Например, исследования показывают, что местное обезболивание родов при кесаревом сечении снижает смертность рожениц. Кроме того, применение регионарной анестезии у возрастных пациентов со сложными заболеваниями снижает летальный исход на 30%.

Хирургическое вмешательство является сильным стрессом для систем организма. Общая анестезия не способствует уменьшению этого стресса. В этой связи высоко ценится свойство регионарной анестезии уменьшать стрессовую реакцию организма. Снижение стресса проявляется в меньших нарушениях коагуляции и уменьшении риска образования тромбов. Намного меньше происходит задержка жидкости в организме. Нарушения в обменных процессах организма сведены к минимуму. Гормоны стресса, высокие при наркозе, показывают более низкие значения при применении регионарной анестезии.