Ректороманоскопия показания и противопоказания

Ректороманоскопия (лат. rectum прямая кишка + sigma romanum сигмовидная кишка + греч. skopeo наблюдать, исследовать; син.: проктосигмоидоскопия, ректосигмоидоскопия) — метод эндоскопического исследования внутренней поверхности прямой и дистальной части сигмовидной кишки.

Развитие метода Ректороманоскопии стало возможным благодаря работам франц. хирурга Дезормо (A. J. Desormeaux), к-рый в 1865 г. сконструировал эндоскоп, позволявший осматривать прямую кишку. Значительный прогресс Ректороманоскопии был достигнут после изобретения Лайтером (J. Leiter, 1879), М. Нитце (1879) и Келли (Н. A. Kelly, 1895) аппаратов, в к-рых электрический источник света располагался в дистальном конце инструмента.

Развитие Ректороманоскопии в России связано с именем С. П. Федорова, в 1897 г. впервые в нашей стране опубликовавшего статью «Ректоскопия» и предложившего для этой цели оригинальный прибор.

Показания и Противопоказания

Показания: жалобы на запоры, поносы; выделения из прямой кишки слизи, гноя, крови; боли в нижних отделах живота и прямой кишке; подозрение на наличие воспалительного процесса или новообразования толстой кишки; оценка результатов лечения нек-рых заболеваний прямой и сигмовидной (сигмовидной ободочной, Т.) кишок; производство ряда манипуляций и операций (взятие соскоба и биопсии, удаление полипов, инородных тел и т. п.). Все большее распространение получает Р., проводимая с профилактической целью.

Противопоказания: резко выраженные острые воспалительные заболевания стенки прямой кишки и окружающих тканей; низко расположенные стенозирующие опухоли прямой кишки, гл. обр. анального канала; химические и термические ожоги в острой стадии, состояние декомпенсации при сердечно-сосудистой патологии, психозы.

Аппаратура

Ректороманоскопию производят с помощью специальных эндоскопических приборов — ректороманоскопов (ректоскопов). Современный ректоскоп включает набор полых тубусов различного диаметра и длины, обтураторов к ним и нек-рых других инструментов (напр., телескопическая лупа или оптическая трубка). Освещение, как правило, осуществляется от настольного осветителя с помощью волоконно-оптического осветительного кабеля или волоконного световода, расположенного внутри тубуса по всей его длине или иногда только в проксимальной его части. Применяются также ректоскопы с освещением от миниатюрной лампы накаливания, укрепленной внутри тубуса на его дистальном конце. Среди них широкое распространение получили ректоскопы Ленинградского производственного объединения (ЛПО) «Красногвардеец» (модель 185, предназначенная для взрослых, и модель 170— для детей).

С 1973 г. ЛПО «Красногвардеец» выпускает ректоскопы с волоконными световодами, разработанные во Всесоюзном НИИ медицинского приборостроения, в т. ч. две модели ректоскопов для взрослых — Ре-ВС-3 (большой набор) и Ре-ВС-3-1 (малый набор) и две модели детских ректоскопов — Ре-ВС-5 (большой набор) и Ре-ВС-5-1 (малый набор). Ректоскопы снабжены осветителями для аппаратуры с волоконными световодами, напр, типа ОС-100.

В каждом тубусе уложен стекловолоконный световод. В комплект прибора Ре-ВС-3 (рис. 1) входят ректоскопические тубусы длиной 11, 20, 25 и 30 см, диам. 15, 20 мм, а также проктоскоп и аноскоп. Ректоскоп Ре-ВС-5 укомплектован тубусами длиной 15, 20, 25 и 20 см, диам. соответственно 10, 15, 20 и 20 мм. Все составные части и узлы ректоскопов унифицированы. К каждому тубусу имеется обтуратор. В комплект входят насадка, защитная крышка, теле лупа, ручка для удержания тубусов, ватодержатели цангового типа, резиновый баллон и набор биопсийных щипцов — зубчатых и ложкообразных. Для фотосъемки через ректоскопы выпускается устройство, состоящее из оптической трубки для фотокопии и фотоприставки к эндоскопам.

Разновидностью ректоскопа является ректомикроскоп (рис. 2), служащий для прижизненного исследования прямой кишки и прилегающих участков сигмовидной кишки контактным способом при большом увеличении (до 220 X) с целью диагностики ранних форм заболеваний.

Для исследования прямой и сигмовидной кишок ЛПО «Красногвардеец» производит также гибкие эндоскопы — сигмоидоколоноскопы (см. Колоноскопия).

Подготовка больного

Подготовка больного к Ректороманоскопии зависит от характера заболевания, целей и задач обследования. Для выявления опухолей и хронических заболеваний при выполнении различных манипуляций и операций необходима тщательная очистка толстой кишки от содержимого. С этой целью больным перед исследованием назначают малошлаковую диету (накануне завтрак и обед без хлеба, на ужин — сладкий чай). Исследование проводят натощак. Вечером накануне осмотра ставят очистительную клизму (см.). Утром в день исследования клизму повторяют не позднее чем за 1,5—2 часа, чтобы прошло раздражающее воздействие клизмы на слизистую оболочку толстой кишки.

В тех случаях, когда длительная подготовка к Р. невозможна, рекомендуется применение специальных микроклизм — микролакс, микро-клист, аэрозольная микроклизма. При острых воспалительных заболеваниях (дизентерия, острая стадия неспецифического язвенного колита) проведение Р. возможно после очередной дефекации без предварительной подготовки. Не рекомендуется специальная подготовка и при повышенной кровоточивости слизистой оболочки прямой кишки.

Методика исследования

Наиболее распространенными положениями больного при Ректороманоскопии являются коленнолоктевое, применяется также коленно-плечевое. При этом происходит смещение органов брюшной полости в сторону диафрагмы, малый таз освобождается от петель тонкой кишки, максимально распрямляются физиологические изгибы дистального отдела толстой кишки. Это создает благоприятные условия для продвижения негнущейся металлической трубки и позволяет лучше осмотреть слизистую оболочку толстой кишки на всю длину тубуса аппарата. В тех случаях, когда подобное положение для больного непереносимо (выраженная слабость, одышка, повышенное АД) или же невозможно (поражение суставов, отсутствие конечности), можно использовать положение на левом боку с приподнятым тазом и прижатыми к животу бедрами.

Вначале врач должен внимательно осмотреть анальную область и область промежности, а затем произвести пальцевое исследование прямой кишки (см. Ректальное исследование) для исключения таких ситуаций, когда Р. может быть опасной или невыполнимой (низкие стенозирующие опухоли, стриктура, острые трещины). Ректороманоскопию проводят обычно без обезболивания, хотя возможно смазывание анального канала анестезиновой или ксилокаиновой мазью. Трубку ректоскопа, смазанную вазелином и закрытую обтуратором, вводят через анальный канал в прямую кишку (рис. 3, а). После введения аппарата на глубину 4—5 см обтуратор удаляют, а тубус закрывают окуляром или лупой. Дальнейшее проведение ректоскопа осуществляют обязательно под контролем зрения. Продвижение инструмента должно быть плавным, без грубых усилий, направление движения аппарата определяется расположением просвета кишки (рис. 3, б, в, г). Введение ректоскопа в сигмовидную кишку требует большой осторожности. Как правило, вход расположен асимметрично, стенки кишки находятся в спавшемся состоянии, перекрывая просвет, к-рый за складками слизистой оболочки не всегда легко определить. Приходится придавать инструменту различные положения, раздвигая и расправляя поочередно эти складки.

При этом большую помощь оказывает легкое поддувание воздуха. Движения инструмента и введение воздуха не должны причинять боли исследуемому. Следует избегать упора трубки ректоскопа в стенку кишки, а особенно прижатия ее к крестцу и лонному сочленению. Если небольшое перемещение дистального конца аппарата и введение воздуха не только вызывают болевые ощущения, но и не позволяют определить просвет, исследование должно быть прекращено. Подобная ситуация может быть обусловлена фиксированными перегибами сигмовидной кишки, при к-рых грубые манипуляции могут привести к перфорации. После того как тубус ректоскопа введен на всю длину, его медленно выводят наружу. В этот момент производят повторный осмотр слизистой оболочки. Перед извлечением аппарата из прямой кишки необходимо удалить излишки введенного воздуха. Этого достигают снятием окуляра. В нек-рых случаях (напр., при больших опухолях или стенозе прямой кишки) аппарат удается ввести лишь на 15—17 см, т. е. исследование ограничивается ректоскопией.

Нормальная эндоскопическая картина

В прямой кишке (см.) имеется ряд поперечных складок, нижняя из к-рых (копчиковая) расположена на расстоянии 5—7 см от наружного края анального канала. Выше ее на 2—3 см видна нижняя крестцовая складка, перекрещивающаяся с копчиковой под острым углом. Еще на 2—3 см выше расположена верхняя крестцовая складка, обычно меньшего размера. На расстоянии 13— 14 см от заднего прохода (см.) находится терминальная складка, определяющая переход в дистальную часть сигмовидной кишки (см.). Слизистая оболочка прямой кишки влажная, блестящая, розового цвета (см. цветн. табл. к ст. Прямая кишка, рис. 4), в нижнеампулярном отделе иногда видны подслизистые сосуды, циркулярные складки отсутствуют. В сигмовидной кишке слизистая оболочка образует множество полулунных складок, легко расправляемых движением аппарата или введением воздуха. Просвет сигмовидной кишки значительно уже, чем просвет прямой кишки, слизистая оболочка более сочная, темно-розового цвета.

Эндоскопическая картина при основных видах патологии. Неспецифический язвенный колит — изменения слизистой оболочки от небольшого отека с гиперемией и отсутствием сосудистого рисунка до образования язв, покрытых фибринозно-гнойным налетом.

Болезнь Крона толстой кишки — характерны ригидность стенки прямой кишки и образование множественных продольных трещин слизистой оболочки, на к-рой обычно имеются фибринозногнойные наложения. Множественные трещины и отек слизистой оболочки создают характерную эндоскопическую картину, нередко сравниваемую с «булыжной мостовой».

Полипы толстой кишки — опухолевидные образования с гладкой или ворсинчатой поверхностью на узком основании — ножке (см. цветн. табл. к ст. Прямая кишка, рис. 7) или широком основании. Эти образования могут быть единичными или множественными.

Рак толстой кишки. По эндоскопической картине различают две основные формы рака — экзофитную и эндофитную. Экзофитная форма представляет собой образование в виде узла, полипа или ворсинчатой опухоли с разрастаниями по периферии, напоминающими цветную капусту (см. цветн. табл. к ст. Прямая кишка, рис. 6). Эндофитные формы имеют вид кратерообразной язвы с инфильтрацией всей толщи стенки кишки. Дно язвы обычно покрыто фибрином или серыми некротическими массами.

См. также цветн. табл. к ст. Проктит.

Осложнения

При соблюдении показаний и техники выполнения Ректороманоскопия является относительно безопасным методом обследования. Грубые манипуляции, чрезмерное раздувание кишки могут привести к перфорации ее стенки. При нек-рых заболеваниях, таких, напр., как гемангиомы, крупные ворсинчатые опухоли, возможны кровотечения (см. Желудочно-кишечное кровотечение). Это осложнение может возникнуть и при выполнении биопсии или удалении полипов. Остановка кровотечения производится с помощью электрокоагуляции кровоточащего участка. При перфорации необходима экстренная операция, характер к-рой зависит от локализации перфоративного отверстия и срока, прошедшего с момента перфорации.

Ректороманоскопия у детей

Ректороманоскопия у детей применяется обычно как дополнение к пальцевому ректальному исследованию. Показания к ней: выделение крови через заднепроходное отверстие, запоры, неустойчивый стул, подозрение на полипы, язвы, опухоль, повреждения слизистой оболочки, портальная гипертензия. Р. производится для выявления варикозно-расширенных вен в местах анастомозов верхней прямокишечной (геморроидальной), средней и нижней прямокишечных вен, при необходимости наблюдения за динамикой патологического процесса, ходом восстановления слизистой оболочки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, острой и хронической дизентерии. Противопоказания те же, что и у взрослых.

Накануне вечером ребенку ставят очистительную клизму и не дают ужина. Утром за 1,5 — 2 часа до исследования вновь ставят клизму, а за 20—30 мин. вводят газоотводную трубку. Успех исследования во многом зависит от спокойного поведения ребенка в момент процедуры. Ребенку заранее разъясняют цель и необходимость исследования, предупреждают о возможных субъективных ощущениях. В процессе исследования внимание ребенка отвлекают разговором или игрушкой. Обычно Р. проводят без обезболивания и лишь у маленьких и беспокойных детей, а также в случаях выполнения хирургической манипуляции возникает необходимость в кратковременном наркозе. У детей младшего возраста исследование предпочтительнее проводить в положении на спине (рис. 4), у детей старшего возраста (10—14 лет) — в коленно-локтевом положении или на левом боку.

Введение ректоскопической трубки и осмотр слизистой оболочки осуществляют поэтапно (рис. 5). Глубина, на к-рую удается ввести тубус ректоскопа, зависит от возраста ребенка и варианта положения тазового отрезка сигмовидной кишки. В среднем осмотру доступно 15—20 см кишечника, однако применение аппаратов с волоконной оптикой позволяет значительно расширить эти границы вплоть до осмотра всей толстой кишки (см. Колоноскопия).

См. также Эндоскопия.

Библиография: Аминев А. М. Руководство по проктологии, т. 1, с. 141, Куйбышев, 1965; Ленюшкин А. И. Проктология детского возраста, с. 53, М., 1976; Лукомский Г. И. и Березов Ю. Е. Эндоскопическая техника в хирургии, М., 1967; Федоров С. П. Ректоскопия, Хирургия, т. 1, № 6, с. 516, 1897; Цепелев Ю. А. и Горохов Л. И. Эндоскопические приборы для гастроэнтерологии, с. 47, М., 1976; Чулков П. С. Ректороманоскопия, Л., 1952; Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки, Атлас, под ред. В. Д. Федорова, М., 1978; Янчев В. Г. Ректороманоскопия, София, 1959 (на болг. яз.); Bensaude R. Rectoscopie, Sigmoidoscopie, P., 1956; Eisenberg S. W. Proctosigmoidoscopy, J. int. Coll. Surg., y. 36, p. 243, 1961; Freeman G. C. Twenty-five hundred proctoscopic examinations, Amer. Surg., v. 26, p. 431, 1960.

Г. И. Воробьев; А. И. Ленюшкин (дет. хир.), Ю. А. Цепелев (техн.).