Резцовая анестезия показания и противопоказания

Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия

Носо-небный нерв, один из носовых нервов перегородки носа, иннервирующих носовую перегородку, начинается у основно-небного узла, проходит вдоль перегородки носа косо и медиально вперед и вступает с обеих сторон перегородки носа в резцовые каналы.

Оба костных канальца, начинающиеся по обе стороны носовой перегородки в носовой полости, проходя через твердое небо, сливаются в один канал, который открывается со стороны полости рта позади центральных резцов одним отверстием – резцовым.

Таким образом, оба носо-небные нерва выходят через одно отверстие – резцовое, иннервируют слизистую оболочку передней части неба и анастомозируют с разветвлениями передних небных нервов. Поэтому мы в состоянии при помощи одного впрыскивания в резцовое отверстие выключить иннервацию обоих носо-небных нервов в передней части неба.

Местонахождение резцового отверстия (целевой пункт). Одна линия, на которой находится данное отверстие, нам всегда доступна, это линия срединного небного шва, sutura palatina mediana. Если найти такую определенную и доступную нам линию, которая пересекла бы в месте резцового отверстия срединный небный шов, или если знать расстояние резцового отверстия на указанном шве от какой-нибудь постоянной и доступной нам точки, то наша цель будет достигнута и место резцового отверстия на слизистой оболочке неба найдено. Постоянным перпендикуляром, пересекающим срединный небный шов в месте резцового отверстия, является линия, соединяющая дистальные края обоих верхних клыков. Постоянными точками на срединном небном шве, расстояния от которых до резцового отверстия определяют местонахождение последнего, является место соприкосновения верхних центральных резцов и край альвеолярного отростка между ними.

Проведенные нами на 75 черепах взрослых и на 30 детских измерения указанных расстояний дали следующие результаты:

Имея несколько опознавательных пунктов, можно при отсутствии одних пользоваться другими.

Техника проведения резцовой анестезии (место укола и направление иглы)

Ввиду того, что нижняя челюсть и здесь, при резцовой проводниковой анестезии, мешает направить иглу перпендикулярно к небу, мы и при этой инъекции вынуждены придавать игле косое направление спереди и снизу, назад и вверх.

Местом укола, таким образом, должен служить пункт, лежащий впереди резцового отверстия (или, вернее, проекции резцового отверстия на слизистую оболочку неба) приблизительно на 3-5 мм. При инъекции у большого небного отверстия берут большее расстояние между местом укола и местом проекции большого небного отверстия на слизистую оболочку, потому что там игла должна идти более наклонно.

Это место укола особенно удобно тем, что приблизительно тут, впереди резцового отверстия, находится постоянное возвышение, указывающее место укола. Этим возвышением является резцовый сосочек, papilla incisiva, находящийся позади промежутка между верхними центральными резцами. К сожалению, уколы в резцовый сосочек очень болезненны, так как он весьма богат нервными окончаниями,

Вследствие чрезмерной болезненности укола в этом месте, а также вследствие того, что зона анестезии при данной обезболивающей инъекции очень незначительна (небная поверхность слизистой оболочки в пределах четырех верхних резцов), некоторые авторы совершенно необоснованно отказываются от применения этой проводниковой анестезии. Для борьбы с сильной чувствительностью резцового сосочка рекомендуется смазать его несколько раз 5% раствором кокаина или 3% – дикаина (лучше всего этими растворами «промассировать» сосочек, у детей дикаин применяют в 2% растворе). Иногда мы делаем укол чуть впереди или чуть сбоку от резцового сосочка. Ясно, что при уколе вне резцового сосочка необходимо это отклонение исправить некоторым изменением направления иглы, т. е. при уколе впереди резцового сосочка игла должна пойти более горизонтально; при уколе же чуть латеральнее, вправо или влево от резцового сосочка, мы должны придать игле, кроме направления спереди и снизу назад и вверх, также незначительное отклонение в противоположную месту укола сторону.

Важно помнить и при этой обезболивающей инъекции, что выпускать раствор следует, лишь ощутив концом иглы кость Для этой анестезии можно применять и короткую, но крепкую и острую иглу, так как ткани в данном месте очень неподатливы Раствор следует выпускать в количестве не больше 1/2 мл.

При продвижении иглы в резцовый канал на 8-10 мм наступает анестезия не только небной слизистой оболочки в пределах четырех верхних резцов, но в значительной степени и самих названных зубов, вследствие того, что носо-небный нерв перед выходом из резцового отверстия отдает нервные веточки к этим зубам но входить в резцовый канал рекомендуется осторожно и не глубже чем на 10 мм, при несоблюдении этой предосторожности можно проникнуть иглой в носовую полость. Попадание иглы в носовую полость обнаруживается еще до выпускания обезболивающего раствора – незначительным кровотечением из носа, а по выпускании раствора – появлением его из ноздри на губе или через хоаны в зеве. Кровотечение из носа очень волнует больных, хотя оно никакой опасности не представляет. Разумеется, если игла попадет в носовую полость и в нее будет выпущен обезболивающий раствор, – никакой анестезии не наступит.

Осложнения резцовой анестезии

1. Ранение сосудов. Ранение сосудов при этой анестезии – очень частое явление, так как резцовое отверстие, как и большое небное отверстие, окружено густым веером кровеносных и лимфатических сосудов и содержит в себе веточки крылонебной артерии. Кровотечение из места укола незначительно и скоро останавливается самопроизвольно или путем прижатия кровоточащего места стерильной марлевой салфеткой.
2. Появление ишемических участков кожи лица. Появление при резцовой проводниковой анестезии ишемических участков кожи лица заслуживает внимания Сосуды, проходящие через резцовое отверстие, находятся, как известно, в тесной связи с сосудами крыло-небной ямки; сосуды же последней снабжают кровью (кроме других тканей) также кожу лица. Если обезболивающий раствор при ранении одного из проходящих через резцовый канал сосудов попадает в крыло-небную ямку и вызовет сокращение там какого-нибудь сосуда, то возникает ишемия на том или ином участке кожи лица в зависимости от того, какой именно сосуд подвергся сужению. Ишемические участки при обезболивающих инъекциях у резцового отверстия могут появиться не только на одной половине лица, как это бывает при обезболивающих инъекциях у большого небного отверстия, но и на обеих половинах лица одновременно. В последнем случае они могут быть симметричны и несимметричны. Возникновение такой двусторонней ишемии объясняется тем, что резцовое отверстие сообщается одинаково с обеими крыло-небными ямками, в то время как большое небное отверстие сообщается только с крыло-небной ямкой соответствующей стороны.

   При инъекции у резцового отверстия обезболивающий раствор может попасть сразу в обе крыло-небные ямки и там сузить одинаковые или разные сосуды.

3. Вхождение иглы в носовую полость. В целях профилактики этого осложнения не следует при резцовой проводниковой анестезии углубляться в резцовый канал больше чем на 8-10 мм.

   При попадании иглы в носовую полость не следует выпускать обезболивающий раствор Для повторной инъекции необходимо взамен инфицировавшейся в носовой полости иглы взять другую, стерильную.

Внеротовой (внутриносовой) метод

Гофер (Hofer) предложил обезболивать носо-небный нерв с его резцовыми веточками со стороны противоположного конца резцового канала, т. е. со стороны носа. Ввиду того, что слизистая оболочка носа, покрывающая входы в резцовые каналы, тонка и весьма чувствительна к боли от укола, рекомендуется перед обезболивающей инъекцией поместить на дно носа в этом месте пропитанную 2% раствором дикаина сложенную марлевую сал­фетку на несколько минут.

Техника внутриносового метода

Приблизительно на 1,5-2 см от кожного края дна носа по обеим сторонам носовой перего­родки на дне носа находится хорошо видимая воронкообразная втянутость.

В области этой втянутости с обеих сторон перегородки носа во избежание разрыва тонкой слизистой оболочки впрыскивают лишь около 1 мл раствора. Через 8—10 минут анестезия носо-небного нерва проявляется онемением слизистой оболочки неба в области резцов.

Поскольку устья резцовых каналов лежат на дне носа непосредственно позади сильно выступающей передней носовой ости, иглу вкалывают возможно перпендикулярнее во втянутое место дна носа.

Обычно при резцовой проводниковой анестезии следует предпочесть внутриротовой метод внутриносовому не только при желании обезболить одну слизистую оболочку неба, но также и в целях обезболивания резцовых веточек в резцовом канале, так как первый метод значи­тельно более доступен, условия же для стерильного проведения обезболивающей инъекции при внутриносовом и внутриротовом почти одинаковы.

Однако в случае наличия в месте укола при внутриротовом методе этой анестезии гнойно-воспалительного очага и желании обезболить не только слизистую оболочку неба в области резцов, но и самые резцы, приходится применять внеротовой (внутри-носовой) метод и при этом избегнуть необходимого при внутриротовом методе проникновения иглою в резцовый канал.

Следует отметить, что мы неоднократно наблюдали наступление анестезии носо-небного нерва и его резцовых веточек и, следовательно, слизистой оболочки неба от одной аппликации слизистой оболочки дна носа в области воронкообразной втянутости салфеткой, смоченной 2-3% раствором дикаина. Это явление объясняется тонкостью слизистой оболочки носа в указанном месте и сравнительно легким просачиванием через нее обезболивающего раствора на находящийся непосредственно под нею носо-небный нерв перед его вступлением в резцовый канал.

Таким образом, резцовая проводниковая анестезия может осуществляться не только инъекционным путем, но и аппликационным.

На возможность обезболивания фронтальных зубов эндона-зальным путем, посредством аппликации растворов обезболивающих веществ (кокаина, дикаина) на дно носа, имеются также указания М. М. Дитерихса, И. П. Челпанова и др.

Рекомендуется после введения тампона, смоченного раствором кокаина (дикаина), в нос заставлять больных держать голову прямо или, лучше, несколько вперед, дабы избежать затекания излишнего количества раствора в носоглотку с последующими неприятными ощущениями.

Для наступления обезболивания не только слизистой оболочки носа, но и фронтальных зубов приходится ждать 20-25 минут.

Зона распространения анестезии. Как мы уже указывали, анестезия при обезболивающей инъекции у резцового отверстия охватывает лишь область четырех верхних резцов (иногда и верхних клыков) с небной стороны.

Источник