Системный тромболизис при инсульте противопоказания

Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.

тромболизис при инсульте Инсульт представляет острое нарушение мозгового кровообращения. Различают 2 основных вида инсульта – геморрагический и ишемический.

При ишемическом инсульте практикуется применение тромболитической терапии.

Тромболитическая терапия предполагает растворение тромба. Чем раньше начато введение препарата для тромболизиса после начала ишемии, тем эффективнее будет его результат.

В то же время процедура имеет строгие показания, а применение ограничено возможностью развития осложнений от использования тромболитических средств.

Последовательность действий при инсульте описана в Приказе МЗ РФ №928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Тромболитическая терапия проводится в отделении реанимации сосудистого центра.

Виды лекарственного тромболизиса: тромболитическая терапия

Селективный – введение препарата внутриартериально, непосредственно перед тромбом. Требует контроля ангиографией.
Неселективный – внутривенное введение препарата, распространение его по всему организму. Применяется чаще.

Препараты могут вводиться как струйным образом, так и внутривенно капельно.

Показания к проведению тромболизиса

Ишемический инсульт должен быть подтвержден при помощи методов нейровизуализации – КТ и МРТ, МРА. Кроме того, должны быть соблюдены следующие условия:

диагноз поставлен неврологом сосудистого центра;
время от начала инфаркта мозга – не более 3 часов, в некоторых случаях допустимо превышение интервала до 4,5 часов;
результаты КТ и МРТ должен оценить специалист;
отсутствие признаков кровотечения из других органов;
отсутствие язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
коагулограмма с допустимыми показателями, в том числе МНО<1,7, АЧТВ в пределах нормы;
количество тромбоцитов не меньше 100*109/л;
отсутствие применения антикоагулянтов, в том числе, гепарина, за 48 часов;
отсутствие хирургических манипуляций за две недели до тромболизиса;
давление артериальное систолическое – менее 180 мм РТ ст;
анализ крови на сахар в пределах от 2,8 до 22,5 ммоль/л;
отсутствие судорожного припадка в начале клинической картины;
шкала NIHSS – не более 22 баллов.

шкала NIHSS

Кроме того, тромболизис не показан при малом инсульте, при быстром восстановлении утраченных функций и при незначительных дефектах.

В целом, реканализация тромботических масс после тромболизиса происходит у 50-75% больных, при этом в последующем у каждого третьего формируется повторная окклюзия.

Это связано с тем, что тромболизис представляет собой лишь симптоматическую терапию при инсульте, не устраняет причины образования тромба.

Например, при выраженном атеросклерозе брахиоцефальных сосудов высока вероятность формирования повторного тромбоза. При аритмим также возможна реокклюзия из-за возможности повторного отрыва тромба от клапана. Варикоз и тромбоз вен нередко служит источником повторных тромбов.

Противопоказания к процедуре

Тромболизис абсолютно противопоказан при следующих состояниях:

инсульт геморрагический;
кровоизлияние субарахноидальное;
инсульт малый, с незначительным неврологическим дефицитом;
нарушение мозгового кровообращения повторное;
кома;
асистолия за предыдущие 10 дней:
наличие абсцессов, онкологических образований, артерио-венозных мальформаций;
эпилепсия.

Относительными противопоказаниями для тромболизиса при инсульте являются:

расширение варикозное вен пищевода;
недостаточность функции почек и печени;
манипуляции хирургического характера за 14 дней до процедуры;
кровотечения за 20 дней до процедуры;
роды за две недели;
вскармливание грудью, беременность;
сниженные показатели свертывающей системы крови – гипокоагуляция;
уровень сахара низкий, либо слишком высокий (22,5 ммоль/л);
гемодиализ;
травмы головного мозга за 3 месяца до тромболизиса.

Специалист в каждом конкретном случае решает вопрос о возможности проведения тромболизиса, соотношении предполагаемой пользы и вреда.

Подготовительный этап

Перед проведением тромболитической терапии необходимо выполнение ряда анализов.

Обязательно обследование общего анализа крови на предмет содержания тромбоцитов. Коагулограмма должна быть в пределах нормы. Пациент обследуется на предмет группы крови и резус-фактора.

МРТ и МРА позволяют установить точную локализацию тромба и провести селективный тромболизис при ишемическом инсульте.

Параллельно стоит расспросить самого пациента или родственников о наличии в анамнезе кровотечений или болезней. Узнать о постоянно принимаемых препаратах, проведенных хирургических вмешательствах.

Тромболизис должен проводится в условиях отделения интенсивной терапии сосудистого центра, в котором имеется необходимое оборудование для поддержания и контроля за жизненно важными функциями организма. Кроме того, должна быть обеспечена возможность постоянного контроля при помощи ангиографии.

Препараты и протокол тромболитической терапии

Первый тромболитик Стрептаза применен в 1976 г. Препараты для тромболизиса при инсульте представляют собой фибринолитики. Растворимый фибриноген в процессе развития инсульта переходит в нерастворимый фибрин.

Средства I поколения: Стрептокиназа

Стрептокиназа – SK.
Урокиназа – UK.

Не применяются из-за развития множества побочных эффектов.

Препараты II поколения:

Алтеплаза – тканевой активатор плазминогена, Актилизе – t-PA. Актилизе превращает последний в плазмин, который растворяет нити фибрина в тромбе. Препарат выбора при тромболизисе. Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора во флаконе по 50 мг. Алтеплаза вводится в организм из расчета 0,9 мг/кг массы тела, но не более 90 мг. При этом 10% от данного значения вводится в первые минуты в виде струйной инъекции в вену, остальная доза – вводится капельно. Допускается применение в течение 4,5 часов после начала ишемического инсульта.
Проурокиназа – Пуролаза – pro-UK. Представляет собой рекомбинантный активатор плазминогена. Выпускается во флаконах по 2 млн МЕ. Принцип введения – первые 2 млн МЕ струйно, дополнительно – 4 млн МЕ в виде капельного вливания в течение 1 часа.

Препараты обладают высокой эффективностью.

Препараты III поколения:

Тенектеплаза – Метализе, TNK-tPA. В одном флаконе содержится 40 мг активного вещества. Это рекомбинантный фибрин-специфический активатор плазминогена. Вводится однократно в виде струйной инъекции. Доза препарата зависит от веса пациента, но не более 10000 Ед.
Ретеплаза – Ретеваза, r-PA. Отличается более длительным действием.
Анистреплаза – комбинация плазминогена человека и неактивной стрептокиназы.

Как правило, препараты последнего поколения могут вводится болюсно, в отличие от предыдущих двух групп. У последних предполагается введение струйное с последующим переходом на медленную инфузию тромболитика. Кроме того, созданы препараты IV и V поколения, но пока они находятся на стадии клинических испытаний.

Подробный протокол тромболизиса при инсульте:

Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии.

Осложнения

Благодаря применению тромболитиков III поколения частота осложнений от тромболитической терапии снизилась. Но они возможны, о чем следует заранее оповестить пациента и его родственников:

геморрагическое пропитывание в очаге ишемического инсульта, либо формирование кровоизлияния;
кровотечение в другом органе: из вен пищевода, геморроидальных узлов;
реакция аллергического характера – вплоть до анафилаксии.

В связи с риском развития опасных осложнений, процент выполнения тромболизиса остается небольшим. Альтернативой подобной терапии может послужить инструментальное удаление тромба при помощи ретривера, либо воздействие на сгусток ультразвуком. В последнем случае производят воздействие волнами 2 МГц на область пораженного сосуда в течение нескольких часов после развития ишемического инсульта.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире стоит на первом месте. Кроме того, высок процент у перенесших инсульт социально-бытовой дезадаптации. Поэтому крайне важно при первых признаках острого нарушения мозгового кровообращения незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Дмитрий Семенов

Невропатолог

Этот раздел создан чтобы позаботиться, о тех, кому необходим квалифицированный специалист, не нарушая привычный ритм собственной жизни.

Источник

Одна из наиболее опасных патологий сердечно сосудистой системы — это ишемический инсульт, который требует максимально эффективного лечения уже в первые часы после возникновения.

Одним из методов для этого является тромболизис, который обязательно входит в схему лечения ишемического инсульта на ранних стадиях. Этот метод основан на введении в кровь пациента лекарственных препаратов, вызывающих разрушение тромбов и улучшающих состав крови.

Цель процедуры

Фото 1 Ишемический инсульт — это нарушение мозгового кровообращения с повреждением мозга из-за того, что кровь плохо поступает или совсем не поступает в какой-то из его отделов.

Ему сопутствует размягчение части ткани мозга (инфаркт мозга).

Причиной может быть снижение кровотока в сосудах головного мозга, тромбоз или эмболия, которые появляются в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы и крови.

Смертность от него составляет около 20% от общего числа пациентов.

Иногда может встретиться название «инфаркт мозга».

Наиболее эффективен этот метод в первые часы после произошедшего инсульта, на более поздних сроках его не используют. Естественно, для его назначения существует ряд показаний и противопоказаний.

Согласно клиническому протоколу, тромболитическая терапия делится на медикаментозную и механическую.

Показания

Существуют следующие показания для применения ТЛТ:

со времени проявления симптомов прошло не больше 3 — 6 часов;
на КТ и МРТ четко видна картина именно ишемического инсульта;
ярко выраженный неврологический дефицит, т.е. симптомы, указывающие на повреждение участка головного мозга;
отсутствие общих противопоказаний.

Противопоказания

Фото 2 В протоколе лечения указаны такие противопоказания:

расслоение аорты;
нарушения мозгового кровообращения в последние 2 месяца;
крупная операция, которую провели меньше чем три недели назад;
множественные инфаркты миокарда с тяжелым кардиосклерозом;
обострение язвенной болезни;
цирроз печени;
гломерулонефрит;
гипертоническая болезнь, при которой давление практически не падает ниже 180/100;
беременность;
прием лекарств, снижающих свертываемость крови;
недавняя лазеротерапия сетчатки глаза;
аллергия на стрептокиназу, возникшая в течение двух последних лет.

Важно! Геморрагический инсульт или субарахноидальное кровотечение в последние полгода, любые активные кровотечения в последний месяц — это абсолютные противопоказания для процедуры. Поскольку лекарственные средства расщепят все тромбы, не только появившиеся недавно.

Какие препараты используются?

На данный момент для тромболизиса используют три поколения препаратов.

Первое поколение — это Стрептокиназа и Урокиназа. Эти препараты применяются достаточно редко из-за высокого риска осложнений после их использования. Стрептокиназа вводится на протяжении часа. При применении Урокиназы необходимо внутривенно вводить Гепарин. Оба препарата вводятся капельно.

Важно! Стрептокиназа не совместима с человеческим организмом и зачастую вызывает острые аллергические реакции. При применении Урокиназы подобное наблюдается достаточно редко.

Второе поколение включает в себя Актилизе (Алтеплазу) и Проурокиназу. Первый препарат необходимо вводить в первые 4 — 5 часов с момента инсульта. Дозировка по 0,9 мг на 1 кг веса больного, но не больше 90 мг. Десятую часть дозы вводят струйно, а оставшуюся часть — капельно.

Проурокиназу применяют в первые 6 часов заболевания, но в некоторых случаях допустимо применение при сроке до 12 часов. Вводится за 3 — 6 минут. Есть две формы выпуска препарата негликозированная и гликозированная. Гликозированная действует быстрее.

В третье поколение входят Метализе (Тенектеплаза), Ретиплаза и Анестриплаза. Препараты этого поколения вводят струйно, обычно это занимает примерно 10 секунд.

Дозировка Метализе зависит от веса пациента. До 60 кг — 30 мг, 80 — 90 кг — 45 мг. Действие лекарства усиливается Гепарином и Ацетилсалициловой кислотой (Аспирином). Ретилазу по схеме лечения вводят в два приема.

Второе введение препарата проводят через полчаса после первого. Анистреплаза комплексный препарат, состоящий из Стрептокиназы с плазминогеном, что обеспечивает быстрое воздействие на тромб. Однократно вводится 30 единиц препарата.

Справка! Эти препараты растворяют тромбы, но не препятствуют их дальнейшему образованию. Скорее всего, пациенту будет назначен курс препаратов, снижающих свертываемость крови после проведения тромболизиса.

Насколько эта процедура эффективна

Согласно международным исследованиям, эффективность тромболитической терапии при ишемическом инсульте зависит от времени, прошедшего после начала заболевания.

В целом можно сказать, что при проведении такого лечения в срок до 4,5 часов, улучшение состояния больных выше на 30%, чем без него. Наилучший результат достигается, если лечение началось не позже, чем через три часа.

При этом значительно снижается смертность и вероятность необратимых повреждений мозга, приводящих к инвалидизации.

Перед согласием на проведение такого лечения обязательно нужно требовать прохождения КТ/МРТ в как можно более сжатые сроки, потому что должно быть исключено наличие кровотечений, и на счету будет каждая минута течения заболевания.

Предлагаем Вам посмотреть интересное видео по теме:

Также обязательно необходимо рассказать врачу обо всех заболеваниях пациента за период в два года, даже если это кажется незначительным. При возможности настаивать на терапии средствами последнего поколения для максимально быстрого растворения тромба.

Источник

Инсульт. Тромболитическая терапия инсульта

Инсульт является основной причиной смерти в западных странах, а также важнейшим заболеванием, приводящим к потере трудоспособности на долгие годы. Подходы к лечению инсультов меняются еще с того времени, как стало возможно вмешательство и восполнение неврологических дефицитов у большинства пациентов, которые начинали курс активного лечения сразу после появления первых симптомов. Именно поэтому инсульт необходимо рассматривать в том же контексте, что и острый инфаркт миокарда, чтобы достичь соответствующего эффекта в отделениях экстренной медицинской помощи.

Первоначальный диагноз инсульта чаще всего клинический. Отличие между геморрагическим и ишемическим инсультом должно быть установлено быстро, т.к. лечение по устранению этих процессов различается. Компьютерную томографию и МРТ считают лучшими способами постановки правильного диагноза, даже если клинические проявления кажутся явными. Ишемический инсульт обычно связан с окклюзией артериального мозгового кровотока. Дефицит кислорода при ишемическом инсульте проявляется ранними нарушениями неврологических функций.

На этой стадии они обратимы, если мозговое кровообращение удается восстановить. Промежуток времени, соответствующий этому процессу, пока точно не установлен. Но при длительном отсутствии лечения нарушения будут необратимы, в результате произойдет гибель нервных клеток. Тромболитическая терапия подходит многим пациентам с ишемическим инсультом, но противопоказана пациентам с геморрагическим инсультом.

тромболитическая терапия инсульта

Тромболитическая терапия острого инсульта. Различные клинические исследования продемонстрировали, что тромболитическая терапия уменьшает неврологические нарушения и нетрудоспособность в течение 3-6 мес. Хотя тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы и урокиназы может вызвать внутричерепное кровоизлияние, польза от ее применения превышает этот риск. Более того, у пациентов, начавших лечение уже через 3 час после инсульта, риск развития внутричерепного кровоизлияния меньше.

Эти исследования также показали, что неотложная помощь при ишемическом инсульте очень важна. Применение тканевого активатора плазминогена у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет и артериальная гипертензия, противопоказано пациентам, принимающим антикоагулянты, имеющим повышенную склонность к тромбообразованию или сниженное общее количество тромбоцитов.

Небольшая польза может быть получена при назначении аспирина на ранних стадиях острого инсульта. Потенциальная польза от применения антикоагулянтов при остром инсульте не установлена. К сожалению, экспериментальные нейропротективные средства не показали ожидаемых эффектов в клинических испытаниях.

Установлено, что аспирин играет важную роль в предотвращении инсульта, особенно у пациентов с приступами транзиторной ишемии или атеросклерозом каротидной зоны. Антикоагуляционная терапия варфарином является наиболее полезной, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Учебное видео тромболизис

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Вернуться в оглавление раздела “фармакология”

Оглавление темы “Лекарства влияющие на систему гемостаза”:

1. Обратимые ингибиторы ЦОГ: НПВС. Антагонисты АДФ-рецепторов: тиклопидин, клопидогрел

2. Антагонисты рецепторов GPIIb/IIIa. Абциксимаб

3. Эптифибатид и тирофибан. Дипиридамол и анагрелид

4. Ингибитор образования тромбов – варфарин. Показания к применению варфарина

5. Побочные эффекты варфарина. Гепарин

6. Фармакокинетика гепарина. Показания к применению гепарина

7. Низкомолекулярный гепарин: эноксапарин. Гирудин

8. Лепирудин, бивалирудин. Ксимелагатран и аргатробан

9. Тромболитические средства. Тромболитики

10. Инсульт. Тромболитическая терапия инсульта

Источник

Ишемический инсульт является критической патологией, при которой страдает мозговое кровообращение и, как следствие, нарушается питание определенных отделов мозга (в зависимости от локализации сосудистой проблемы). Причиной ишемического удара является закупорка мозговой артерии оторвавшимся тромбом. Чтобы исправить ситуацию, современная медицина применяет тромболизис при ишемическом инсульте. Что представляет собой метод, и в каких случаях проводится, разбираем в нашем материале.

Показания к использованию тромболизиса при ишемическом инсульте

Тромболизисом называют введение в просвет артерии специальных препаратов-тромболитиков, которые призваны растворить образовавшийся тромб и тем самым восстановить кровоснабжение мозга.

В основе такой процедуры лежит усиленная активация в крови пациента плазминогена и последующий его активный перевод в состояние плазмина. Именно это вещество активно нейтрализует поперечные связи всех имеющихся молекул фибрина, который и обеспечивает целостность образовавшегося тромба.

Показаниями к проведению процедуры тромболизиса при инсульте являются:

Подтвержденный с помощью КТ или МРТ мозга ишемический инсульт.
Временной интервал между началом апоплексии и поступлением больного в стационар не более 4 часов.
Проведение тщательной диагностики организма больного.
Отсутствие у пациента абсолютных противопоказаний к проведению терапии.

Важно: если тромболизис ошибочно провести при геморрагическом инсульте, это приведет к летальному исходу за счет усилившегося на фоне введения препаратов кровотечения.

Основы тромболизиса

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте проводится при условии соблюдения всех перечисленных ниже принципов и основ:

Поступление в стационар пациента с предполагаемым ишемическим инсультом не позднее чем через 2–3 часа от начала удара. Еще один час выделяется на точную диагностику.
Наличие в клинике специальной палаты интенсивной терапии со всем необходимым оборудованием.
Проведение всех необходимых диагностических мероприятий для постановки точного диагноза.
Осмотр пациента неврологом и оценка всех функций организма.
Обследование пациента с применением шкалы инсультов NIH. При суммарном итоге 25 баллов по заданной шкале тромболизис больному категорически противопоказан.
Проведение общего и биохимического анализов крови на свертываемость, глюкозу и прочие параметры.
Медленное введение тромболитических препаратов в бассейн перекрытого тромбом сосуда.

Системный тромболизис при инсульте противопоказания

Важно: при быстром введении лекарственного средства у пациента наступает регресс одного или нескольких неврологических факторов. То есть проявляются цереброваскулярные расстройства. У больного могут пострадать речь, зрение, мышечный тонус, чувствительность и пр.

Виды

В зависимости от возможности локализации тромба в сосудистом русле мозга медики могут применять один из видов тромболизиса:

Селективный (он же локальный, катетерный, внутриартериальный). Препарат при таком методе проведения процедуры вводится с помощью катетера в непосредственную зону локализации тромба. Процедура длится около двух часов. Все это время препарат-тромболитик медленно вводится в сосуд под контролем церебральной ангиографии. То есть врач отслеживает состояние тромба и сосудов с помощью рентгена. У селективного метода имеется ряд преимуществ: отсутствие необходимости рассечения тканей, высокая точность и локальное воздействие на тромб. За счет локального введения лекарства его доза значительно снижается. А это снижает риск дополнительных кровотечений.
Системный. Применяется в том случае, если место локализации сгустка крови определить не удается. Лекарство вводят в сосудистое русло с помощью постановки капельницы. Препарат действует по всему кровотоку, растворяя все попадающиеся на пути тромбы. Длительность процедуры составляет около часа. Однако слишком высок риск дополнительных кровотечений за счет того, что лекарство работает масштабно, циркулируя с током крови по всему организму.

Препараты-тромболитики

При проведении тромболизиса чаще используют такие препараты-тромболитики:

«Анистреплаза», «Тенектеплаза» или «Метализе». Лекарственные средства третьего поколения, которые допустимо вводить в сосудистое русло струйным способом.
«Стрептокиназа» и «Урокиназа». Старые препараты, которые на сегодняшний день применяются крайне редко. В качестве последствий от приема таких лекарств отмечают выраженные аллергические реакции в организме пострадавшего от инсульта.
«Проурокиназа». Эффективный и при этом быстродействующий препарат. Но может в некоторых случаях провоцировать мозговое кровоизлияние.
«Алтеплаза» и «Актилизе». Позволяют достичь быстрого положительного эффекта.

Системный тромболизис при инсульте противопоказания

Противопоказания к проведению тромболизиса

Стоит знать, что тромболизис имеет показания и противопоказания при инсульте. При этом все противопоказания делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относят:

Геморрагический инсульт (в том числе и субарахноидальный).
Незначительные симптомы неврологических расстройств и скорое улучшение состояния больного.
Повторный ишемический инсульт.
Кома.
Выявление в организме пациента новообразований, кист, абсцессов.
Остановка сердца в анамнезе, которая случилась минимум за 10 дней до приступа апоплексии.
Эпилепсия в анамнезе пациента.
Патология церебральных вен, при которых определяется их соединение.

К относительным противопоказаниям проведения тромболизиса относят такие состояния и патологии:

Варикоз вен пищевода.
Оперативные вмешательства в анамнезе, проведенные в течение последних 14 дней (включая биопсию, пункцию и иные малоинвазивные операции).
Нахождение пациента на гемодиализе.
Черепно-мозговые травмы, перенесенные пациентом за 3 месяца до апоплексии.
Беременность, период лактации и срок две недели после родов.
Печеночная недостаточность в стадии компенсации и декомпенсации.
Почечная недостаточность острая и хроническая.
Диатез геморрагический.
Сниженная свертываемость крови (гипокоагуляция).
Выход за пределы нормы показателя глюкозы в крови в большую или меньшую стороны.
Острые внутренние кровотечения в анамнезе, имевшие место быть в последние 20 суток.

Во всех этих случаях врач оценивает состояние больного и принимает решение о проведении манипуляции или о запрете на нее. Родственники больного должны быть проинформированы на предмет возможных исходов тромболизиса, проведенного на фоне относительных противопоказаний.

При соблюдении всех основ и принципов манипуляции благоприятный прогноз для пациента обеспечен. Важно лишь вовремя доставить больного в стационар и настоять на срочном обследовании.

Источник