Столбняк показания и противопоказания

Столбняк является тяжелой бактериальной инфекцией, которая поражает нервную систему и приводит к болезненным судорогам (чаще всего жевательных мышц и мышц шеи). Столбняк резко затрудняет дыхание и может приводить к мучительной гибели пациента. Смертность от столбняка очень зависит от своевременности и качества медицинской помощи – в странах с развитой экономикой она составляет 6-10%, в странах третьего мира превышает 90%. 

Благодаря массовой вакцинации против столбняка, случаи этой болезни являются редкими в развитых странах мира. Однако заболеваемость столбняком очень значительна в развивающихся странах из-за недостаточного охвата населения прививками. Во всем мире каждый год регистрируется около семисот тысяч случаев столбняка. 

Лечение после введения сыворотки для связывания свободного столбнячного токсина и обработки раны направлено на купирование судорог, снижение риска осложнений и облегчение страданий больного. Смертность наиболее высока у невакцинированных лиц и у пожилых людей с недостаточным эффектом от иммунизации (не получивших вовремя ревакцинирующие дозы). 

Симптомы столбняка

Первые симптомы столбняка появляются через несколько дней или недель после заражения столбняком. Средний инкубационный период составляет семь-восемь дней. Обычно бактерии столбняка проникают в организм через повреждение кожи. 

Чаще всего столбняк проявляется следующими симптомами (в порядке их появления):  

• Судороги и напряжение в челюстных мышцах 
• Напряжение мышц шеи 
• Затруднения при глотании 
• Напряжение мышц живота 
• Болезненные генерализованные (затрагивающие все мышцы тела) тонические судороги, которые провоцируются громким звуком, ярким светом, прикосновением к больному и тд. Такие судороги называют опистотонусом. 

Помимо этих основных симптомов, могут возникать общеинфекционные симптомы столбняка: 

• Лихорадка 
• Повышенное потоотделение 
• Повышенное артериальное давление 
• Сердцебиение 

Когда обращаться к врачу Как можно скорее обратитесь к врачу, чтобы получить ревакцинацию против столбняка, при глубокой или загрязненной ране, если у вас последние 5 лет не было ревакцинации против столбняка, или вы не знаете дату последней ревакцинации. Особенно важно обратиться к врачу, если рана загрязнена навозом животных или землей, а также если ревакцинация против столбняка не проводилась более 10 лет. 

Возбудитель столбняка 

Бактерии, вызывающие столбняк, называются Clostridium tetani, и обычно находятся в почве, пыли и фекалиях животных. При попадании в глубокие раны, эти бактерии вырабатывают мощный нейротоксин – тетаноспазмин, который нарушает работу двигательных нейронов – то есть нервов, контролирующих мышцы. Действие токсина приводит к напряжению мышц и судорогам – основным признакам столбняка. 

Факторы риска заболевания столбняком Помимо попадания в организм человека возбудителя столбняка, для развития болезни необходим еще ряд факторов: 

• Отсутствие иммунизации от столбняка или неполноценная иммунизация (чаще всего – отсутствие бустерных доз более 10 лет) 
• Проникающие (полостные) раны, инфицированные спорами столбняка 
• Наличие других патогенных бактерий в инфицированной ране 
• Некротизированные ткани 
• Инородное тело в ране (например, гвоздь или осколок стекла) 
• Отек вокруг раны 

Чаще всего столбняком заражаются после следующих видов травм: 

• Колотые раны, в том числе от осколков стекла, пирсинга на теле, при нанесении татуировок, при инъекции наркотиков 
• Огнестрельные ранения 
• Открытые переломы 
• Травмы с разможжением тканей 
• Ожоги 
• Хирургические раны 
• Употребление инъекционных наркотиков 
• Ушные инфекции 
• Укусы животных 
• Язвы на ногах, зараженные вторичной инфекцией 
• Заражение пупочной культи новорожденного, родившегося от невакцинированной матери. 

Осложнения столбняка

После того, как тетаноспазмин свяжется с нервными окончаниями зараженного человека, его уже невозможно вывести из организма. Для полного выздоровления от столбняка нейронам потребуется полностью освободить нервные окончания, что может занять несколько месяцев. 

Осложнения столбняка могут включать в себя: 

• Переломы костей. Тяжелые судороги могут привести к переломам позвоночника и других костей. 
• Нарушения произвольных движений (параличи и парезы). Лечение столбняка, как правило, заключается в использовании мощных противосудорожных средств, подавляющих мышечные судороги. Продолжительное ограничение движений скелетной мускулатуры из-за использования этих препаратов может привести к стойким параличам. Кроме того, у младенцев столбняк может вызвать длительное повреждение головного мозга, приводя к его стойким поражениям: от незначительного дефекта интеллекта до тяжелого церебрального паралича. 
• Смерть. Тяжелый столбняк вызывает частые и продолжительные периоды мышечных судорог, во время которых происходит остановка дыхания. Дыхательная недостаточность является наиболее распространенной причиной смерти таких больных. Недостаток кислорода может также вызывать смерть от остановки сердца. Пневмония является еще одной частой причиной смерти от столбняка. 

Подготовка к визиту врача 

Если рана чистая и имеет небольшие размеры, но Вас беспокоит риск инфекции столбняка, посетите семейного врача в ближайшие дни. Вы также можете обратиться в травмпункт для обработки раны и введения противостолбнячных препаратов. Если ваша рана глубокая, имеет сильное загрязнение, или у вас появились первые симптомы столбняка немедленно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи. 

Если это возможно, заранее запишите на листок ключевую информацию для Вашего врача: 

• Когда, где и как Вы получили рану (или опишите все недавние повреждения кожи и слизистых: ожоги, проколы, порезы, царапины, укусы и т.д.) 
• Подробно опишите (если вам это известно) все введенные вам вакцины против столбняка за последние 10 лет. 
• Опишите подробно, как Вы проводили обработку полученных накануне ран 
• Сообщите о наличии у Вас хронических заболеваний и других особых состояний, особенно сахарного диабета, заболеваний сердца или беременности 
• Если речь о Вашем ребенке – сообщите не только введенные ему вакцины, но и привита ли мать 

Что можно ожидать от Вашего врача  Если рана очевидна, врач осмотрит ее. Кроме того, он задаст Вам ряд вопросов, включая: 

• Какие симптомы Вас сейчас беспокоят? Не ощущаете ли Вы напряжения в мышцах шеи, и/или судорог в жевательных мышцах? 
• Как давно появились эти симптомы? Они постоянные, или возникают время от времени? С какой частотой? 
• Насколько тяжелы эти симптомы? 
• Что, по-Вашему, улучшает или ухудшает эти симптомы? 
• Как давно Вам проводилась последняя иммунизация против столбняка, каким типом вакцины? 
• Были ли у Вас в последнее время раны кожи и слизистых (в случае, если ранение не очевидно)? 

Диагностика столбняка

Врач сможет поставить диагноз столбняка, основываясь лишь на медицинском осмотре, сборе анамнеза болезни и изучения прививочного анамнеза. Сочетание наличия в недавнем времени проникающих ранений, неполноценной иммунизации против столбняка и мышечных судорог – недвусмысленно указывают на столбняк, такой диагноз не нуждается в лабораторном подтверждении. 

Лечение столбняка

До сих пор не существует никакого специфического лечения столбняка. Медицинская помощь таким больным состоит в лечении ран, экстренной вакцинации, введение противостолбнячной сыворотки для связывания свободного столбнячного токсина, облегчении симптомов болезни и поддерживающей терапии. 

Уход за ранами 

Обработка раневой поверхности (или раневой полости) от спор столбняка имеет важное значение в профилактике и лечении этого заболевания. Она включает в себя удаление грязи, инородных предметов и некротизированных тканей из раны. 

Лекарственные препараты 

• Антитоксины. Врач может ввести больному столбнячный антитоксин: противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, или (при его отсутствии) противостолбнячную лошадиную сыворотку. Однако антитоксин может нейтрализовать только тетаноспазмин, не связавшийся еще с нервными окончаниями. 
• Антибиотики. Врач может назначить антибиотики, чтобы подавить рост бактерий столбняка. 
• Вакцина. Введение противостолбнячной вакцины способно защитить Вас от столбняка на 5-10 лет. Ваш врач может рекомендовать ее введение для профилактики повторного заражения. 
• Противосудорожные препараты. Как правило, врачи используют противосудорожные средства, чтобы сдерживать мышечные судороги при столбняке. 
• Другие препараты. Другие препараты, такие как сульфат магния и некоторые бета-блокаторы, могут быть использованы, чтобы помочь поддержать произвольную мышечную активность, например, сердцебиение и дыхание пациента. Также для этой цели используется морфин. 
• Поддерживающая терапия. Столбняк часто требует длительного лечения в отделении интенсивной терапии. Противосудорожные препараты делают дыхание поверхностным либо полностью отключают дыхание, и пациент временно может нуждаться в искусственной вентиляции легких. 

Первая помощь при столбняке

Колотые раны или другие глубокие порезы, а также укусы животных, сильно загрязненные раны и ожоги несут в себе высокий риск столбняка. Споры столбняка чрезвычайно устойчивы в окружающей среде и распространены повсеместно. Обратитесь к врачу немедленно, если вы или ваш ребенок получили глубокую и грязную рану, особенно если вы не уверены в полноценности проведенной Вам вакцинации. 

Помните, что даже если вакцины против столбняка вводились вам своевременно, но от последней дозы прошло более пяти лет, следует повторить введение вакцины сразу после получения раны, желательно в тот же день. Оставляйте инфицированные раны открытыми (не заматывайте повязкой без разрешения врача), воздух губительно действует на возбудителя столбняка, этой бактерии нужны условия без доступа кислорода (именно поэтому так опасны проникающие колотые раны, осколки в глубине тканей и ожоговые струпы). 

Если вы получили незначительные ранения, следующие шаги позволят вам снизить риск заражения столбняком: 

• Контролируемое кровотечение. Если рана кровоточит, сдавите ее края, чтобы выдавить немного крови и омыть ей поверхность раны, и только потом зажмите кровоточащее место для остановки кровотечения. 
• Держите рану чистой. После остановки кровотечения промойте рану чистой проточной водой (или стерильным физиологическим раствором, при его наличии). Вымойте область вокруг раны с мылом и мочалкой. Если в ране остались осколки – обратитесь к врачу для их удаления. 
• Используйте антибиотики. После того как вы очистите рану, нанесите на нее тонкий слой антибактериальной мази. Мазь с антибиотиком не может ускорить заживление раны, но может препятствовать росту бактерий и омертвлению поверхности и краев раны. Помните, что мазь прекращает доступ кислорода, что может способствовать развитию столбнячной инфекции, поэтому не наносите слишком толстый слой мази, особенно на мокнущую рану. 
• Перевяжите рану. Ведение раны открытым способом предпочтительно, однако, не всегда удобно. Для предотвращения загрязнения раневой поверхности допустимо накладывать негерметичные бинтовые повязки на рану. Эти повязки необходимо своевременно менять – минимум, один раз в сутки. Если повязка промокла или испачкалась, сменить ее нужно немедленно. 

Прививки от столбняка 

Вы можете легко предотвратить столбняк, если будете правильно вакцинироваться. Почти не известно случаев столбняка у людей, которые получили полноценную вакцинацию давностью менее десяти лет, даже при условиях грубых нарушений антисептической обработки раневых поверхностей. 

Вакцинация 

Дети получают защиту против столбняка в составе вакцины АКДС (АаКДС, DTaP), то есть вместе с защитой против коклюша и дифтерии. Согласно Российскому национальному календарю прививок, АКДС вводится детям в 3 месяца, 4,5 месяцев, 6 месяцев жизни (вакцинная серия), затем ревакцинация в полтора года. В 6-7 лет проводится вторая ревакцинация против столбняка и дифтерии (уже без коклюшного компонента, препаратом АДС-м), и в 14 лет третья ревакцинация против дифтерии и столбняка (препаратом АДС-м). 

Взрослым людям препарат АДС-м вводится 1 раз в 10 лет, а также при всех травмах, когда врач посчитал необходимым это введение (при травмах может вводиться как АДС-м, так и АС). Если вы взрослый человек, и только что узнали, что не вакцинировались против столбняка и дифтерии более 10 лет, то в ближайшее время посетите своего участкового терапевта или семейного врача для проведения плановой вакцинации. 

Помните, что столбняк – страшная, тяжелая и угрожающая жизни болезнь. Предотвратить ее довольно просто, но если пренебрегать доступными и простыми мерами профилактики – последствия могут стать катастрофическими. Смерть от столбняка медленная и мучительная, а те пациенты, которым все же удается выжить, с большим трудом и далеко не всегда полностью восстанавливают свое здоровье.