Тиреотоксикоз показания и противопоказания к операции
Тиреотоксикоз
(гипертиреоз) – это состояние, связанное
с избытком гормонов щитовидной железы
в организме.
Существуют
три метода лечения: лечение медикаментозное,
хирургическое лечение и терапия
радоактивным йодом. Медикаментозное
лечение заключается в назначении
тиреостатических препаратов (препаратов,
которые уменьшают образование гормонов
щитовидной железы). Существуют два таких
препарата: Тиамазол (Тирозол, Мерказолил,
Метизол) и пропилтиоурацил (Пропицил).
Исходно препарат назначается в дозе
около 30 мг в сутки, после нормализации
гормонов щитовидной железы переходят
на поддерживающую дозу 5-15 мг в сутки.
Длительность лечения тиреостатиками
обычно 1-1.5 года.
Лечение
деструктивных процессов в щитовидной
железе (тиреотоксикоз, связанный с
разрушением клеток щитовидной железы
и выходом в кровь избыточного количества
гормонов щитовидной железы) проводится
глюкокортикостероидными гормонами
(Преднизолоном). Эти препараты уменьшают
процесс разрушения клеток щитовидной
железы. Дозировка и длительность лечения
выбираются индивидуально.
Оперативное
лечение на щитовидной железе при
тиреотоксикозе выполняется только
после лечения тиреостатиками при
достижении нормализации гормонов
щитовидной железы.
Варианты
операции:
экономная резекция узла (при злокачественном
новообразовании не применяется);
субтотальная резекция; тиреоэктомия;
тиреоэктомия с футлярно-фасциальным
иссечением шейных лимфоузлов при наличии
метастазов.
Оперативное
вмешательство больным тиреотоксикозом
показано в следующих случаях:
щитовидная
железа увеличилась более, чем на 45 мл;
возник
рецидив заболевания после окончания
медикаментозной терапии;
лечение
медикаментами вызывает тяжелые побочные
эффекты;
при
диагностировании загрудинного зоба;
ДТЗ
у больного сочетается с неопластическим
процессом, происходящим в щитовидной
железе.
Определение
объема операции
а.
Если новообразование доброкачественное
(по данным аспирационной биопсии или
гистологического исследования
замороженных срезов, полученных во
время операции), удаляют пораженную
долю железы. Если опухоль расположена
в перешейке, проводят его иссечение с
резекцией передней трети каждой доли
щитовидной железы.
б.
Если новообразование злокачественное,
показана тиреоэктомия. В случаях
папиллярного, папиллярно-фолликулярного
и медуллярного рака рекомендуется
щадящее иссечение шейной клетчатки.
Нередко хирургу приходится принимать
окончательное решение в процессе
операции.
в.
При недифференцированном раке операция
показана только на начальной стадии
роста опухоли. Обычно используют лучевую
терапию или химиотерапию либо их
комбинацию. Если опухоль растет быстро
и есть риск обструкции дыхательных
путей, показана трахеостомия.
Подготовка
к операции, имеющая целью достижение
эутиреоидного состояния, схожа с таковой
при ДТЗ. При подготовке больных к операции
используют препараты йода, которые
снижают биосинтез тиреоидных гормонов,
чувствительность железы к влиянию ТТГ,
а также уменьшают кровоточивость ткани
щитовидной желе¬зы во время операции.
Традиционно за 2—3 нед до операции
назначают раствор Люголя или раствор
калия йодида.
По
показаниям используют сердечные
гликозиды (при недостаточности
кровообращения), диуретики (при
недостаточности кровообращения,
оф-тальмопатии), анаболические стероиды
(при выраженном катаболическом синдроме).
В
последнее время в лечении диффузного
токсического зоба, особенно при сочетании
его с офтальмопатией, эффективно
применяют плазмаферез.Объем операции
определяется величиной аденомы, ее
локализацией (как правило, резекция
доли либо гемитиреоидэктомия). После
удаления аденомы полностью восстанавливается
функция экстранодулярной ткани.
Применяемая в некоторых случаях у
больных старше 45 лет радиойодтерапия
сопровождается часто развитием
гипотиреоза. Имеются сообщения об
успешном применении при небольших
аденомах чрескожной склерозирующей
терапии этанолом.
Хирургическое
вмешательство в настоящее время
заключается в проведении субтотальной
резекции – удалении до 90% щитовидной
железы. В некоторых случаях после
проведения оперативного вмешательства
может развиться гипотиреоз. Точных
данные о количестве рецидивов болезни
после операции не получено.
Перед
операцией больным назначается прием
тиреостатиков и бета- адреноблокаторов
для того, чтобы убрать симптомы
тиреотоксикоза. Проводят операцию под
общим наркозом. После проведенной
операции необходимо проходить
периодическое обследование для того,
чтобы обнаружить возможное развитие
гипотиреоза либо рецидива заболевания.
Осложнения:
Возможное
осложнение после операции может
заключаться в удалении либо повреждении
паращитовидных желез, которые регулируют
баланс кальция в организме человека.
Уровень кальция при этом резко понижается,
проявлением этого может стать онемение
рук, ног, судороги и слабость в мышцах
верхних и нижних конечностей. Лечится
такое осложнение с помощью препаратов
кальция с витамином Д. Еще одно возможное
осложнение – повреждение нервов гортани,
связанных с голосовыми связками. Привести
это может к хриплости или даже к полной
потере голоса. Следует подчеркнуть, что
опытный хирург не допускает таких
осложнений и их развитие в последнее
время все менее возможно.
При
несвоевременном, неадекватном лечении
развиваются осложнения тиреотоксикоза,
такие как мерцательная аритмия,
артериальная гипертензия (повышение
артериального давления), тиреотоксикоз
способствует развитию и ухудшению
течения ишемической болезни сердца,
поражение центральной нервной системы
в тяжелых случаях может приводить к
тиреотоксическому психозу., повреждение
возвратного гортанного нерва Эти
осложнения связаны с кардиотоксическим
действием избытка тиреоидных гормонов
(то есть повышенное количество гормонов
щитовидной железы ухудшает состояние
сердечно-сосудистой системы: приводит
к ускоренному обмену веществ в клетках
миокарда, увеличивает частоту сердечных
сокращений в результате чего и развиваются
осложнения).
Острым
осложнением является тиреотоксический
криз
У
больных с диффузным токсическим зобом,
особенно при недостаточной подготовке
к операции, наиболее опасным осложнением
является тиреотоксический криз. Причины
развития криза недостаточно изучены.
К развитию тиреотоксического криза
могут привести хирургические вмешательства
(на щитовидной железе или на другом
органе при неполной компенсации
тиреотоксикоза), острые заболевания,
инфекции, психическая травма,
радиойодтерапия, резкая отмена
тиреостатиков и др. Основную роль в
механизме развития криза отводят
увеличению аффинности (сродства)
рецепторов к катехоламинам под влиянием
триггерного механизма, увеличению
свободных форм Т3 и Т4, относительной
надпочечниковой недостаточности.
Тиреотоксический
криз характеризуется резким нарастанием
клинических проявлений диффузного
токсического зоба с прогрессивным
нарушением функции ряда органов и
систем, в частности ЦНС, сердечно-сосудистой,
желудочно-кишечного тракта,
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой,
а также печени и почек. Выражены
психическое и двигательное беспокойство
вплоть до острого психоза или, наоборот,
сонливость (реже), дезориентация и даже
коматозное состояние. Речь невнятная,
затруднена. Характерно положение
больного с разведенными, согнутыми в
локтях и коле-нях руками и ногами (“поза
лягушки”). Отмечаются высокая
температура (до 40°С), удушье, боль в
области сердца, тахикардия (до 150 ударов
в 1 мин), иногда мерцательная аритмия.
Кожа горячая, гиперемированная, влажная
от профузного пота, отмечается
гиперпигментация складок. Боли в животе
сопровождаются тошнотой, рвотой, диареей,
иногда желтухой (возможно развитие
клинической картины ложного “острого
живота”). Час¬то отмечается гепатомегалия,
особенно при сердечно-сосудистой
недоста¬точности. Выраженность
психоневрологических симптомов
тиреотоксиче-ского криза имеет и
прогностическое значение, так как
прогрессирующая спутанность сознания,
потеря ориентации, заторможенность
являются предвестниками тиреотоксической
комы, почти всегда заканчивающейся
летально.
Неблагоприятным
прогностическим признаком при
тиреотоксическом кризе служит также
желтуха, появление которой указывает
на угрозу разви¬тия острой печеночной
недостаточности. Самым опасным осложнением
ти-реотоксического криза является
сердечно-сосудистая недостаточность
(бо¬лее половины летальных исходов при
тиреотоксическом кризе связано с
развитием острой сердечно-сосудистой
недостаточности). Дистрофия мио¬карда
и резкое снижение его функциональных
резервов, развивающиеся при тиреотоксикозе,
усугубляются гипоксией, выраженными
метаболиче-скими и микроциркуляторными
нарушениями. Летальность достигает
50%.
Лечение
проводится в рамках специализированного
реанимационного от¬деления. Комплексная
терапия тиреотоксического криза, как
правило, включает ряд препаратов:
1.
Глюкокортикоиды ,
2.
Тиреостатики —мерказолил
3.
Бета-адреноблокаторы применяют с
осторожностью в связи с угрозой развития
острой сердечно-сосудистой недостаточности
— анаприлин 1 — 2 мг медленно внутривенно
или 40—60 мг перорально каждые 4—6 ч.
4.
де-токсикации целесообразно применение
плазмафереза.
5.
Седативная терапия 6. Коррекция
сердечно-сосудистой недостаточности:
сердечные гликози-ды в малых дозах и
др.
Используют
также препараты йода — раствор Люголя
(30—40 капель 3— 4 раза в сутки).
Послеоперационный
гипотиреоз (см. “Гипотиреоз”).
Частота развития гипотиреоза и рецидива
диффузного токсического зоба зависит
от тактики ле¬чения. При консервативной
терапии (тиреостатики и др.) частота
развития гипотиреоза равна 3—5%, при
хирургическом лечении — 20—40%,
радио-йодтерапии — около 80%.
Консервативное
лечение сопровождается рецидивом
диффузного токсического зоба в 30—40%
наблюдений, хирургическое вмешательство
— в 5— 10%, радиойодтерапия — менее 5%.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.05.20158.32 Mб14klin_farma_tom1.pdf
Источник
Среди всех возможных вариантов лечения, операция при тиреотоксикозе является одним из самых старых. В то же время она считается достаточно надежным мероприятием, которое дает хороший эффект. Есть высокая вероятность избавиться от проблем с болезнью. Ранее операции были опасными для жизни, но сейчас это отошло на второй план, так как медицина продвинулась намного дальше. Теперь смертность во время операции не столь высока. Благодаря высокой точности инструментов хирургическое лечение тиреотоксикоза позволяет избавиться от большего количества пораженной ткани, что обеспечивает минимальный шанс появления рецидива.
Операция щитовидки при тиреотоксикозе: подготовка
Во время подготовки пациент принимает 6-метилтоурацил, а также другие препараты, относящиеся в данную группу. Проведение операции после приема данного средства становится намного более безопасным и риск возникновения осложнения остается минимальным. Главным преимуществом правильной подготовки является отсутствие послеоперационного криза, который усиливает все симптомы болезни за короткий промежуток времени.
Но данное средство имеет и свои недостатки, так как во время операции щитовидной железы при тиреотоксикозе могут возникнуть опасности кровотечения. Повышается кровоточивость расширенных артерий, которые ведут к гиперплазированной железе. С учетом риска возникновения кризов, опасность здесь является минимальной. Операция не проводится, если анализы пациента показывают низкие цифры основного обмена, так как это вызывает повышенный риск кровоточивости и осложнения.
Чтобы уменьшить кровенаполнение в железе, за пару недель до проведения назначается прием йода. Для этого достаточно принимать люголевский раствор по 30-50 капель трижды в день. Это уменьшить наполнение крови в щитовидной железе, а также гиперплазию. Все эти простые методы свели вероятность смертельного исхода практически к нулю.
Получите бесплатную консультацию специалиста
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных
Противопоказания к оперативному лечению тиреотоксикоза
Если у пациента поражена печень, то лечение болезни при помощи хирургического вмешательства будет противопоказано. В особенности это касается случаев, которые протекают с резким нарушением функциональности данного органа или даже желтухой. Все это можно определить при помощи специальных проб с галактозой иди пробами Квика. После того, как нарушения устранены, стоит провести повторные анализы на возможность хирургического вмешательства.
Если у человека недавно была ангина, то операцию также запрещается проводить. Это относится еще к пневмонии и прочим инфекционным заболеваниям. Следует подождать несколько месяцев после окончания болезни, чтобы проводить операцию.
Если у пациента тонзиллит, который также нужно устранять хирургическим путем, то лечение тиреотоксикоза можно производить уже через месяц после того как будут удалены миндалины.
Получите бесплатную консультацию специалиста
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных
Редкие случаи психозов также являются серьезными противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Это связано с тем, что больной не сможет в точности выполнять режим после операции при тиреотоксикозе, а это не менее важно, чем сама операция.
Если бы диагностирован тиреотоксикоз и узловой зоб, возможное оперативное лечение начинается только со второй стадии, когда объем проблемной области будет увеличен. На первой стадии не рекомендуют проводить хирургическое вмешательство. Если на первой стадии медикаменты и рентгеновская терапия не смогли помочь, то при дальнейшем развитии болезни уже требуется помощь хирурга.
Тиреотоксикоз: операция или радиоактивный йод
Операция является формой лечения, которая предназначена для самых крайних случаев. К ней специалисты обращаются в последнюю очередь. Многие пациенты задумываются, что лучше при тиреотоксикозе, операция или радиоактивный йод. На самом еле данный вопрос пациентами не должен решаться, так как метод выбирается по усмотрению врача. Но у каждого из методов лечения есть свои плюсы и минусы.
Для пациентов лечение радиоактивным йодом является более легким и простым. Ведь он не оставляет шрамов после разрезания кожи, не требуется переносить наркоз, что могут не все люди. В то же время вероятность излечения здесь несколько ниже, чем при оперативном решении проблемы. При лечении йодом также придется провести несколько дней в больнице, а потом еще соблюдать ограничения по контакту с людьми первое время. За первые два месяца можно ожидать снижения гормонов.
Считается, что эффективность применения йода не уступает операциям, но на самом деле все же есть риск, что не получится побороть заболевание без этого. С учетом того, что самолечение тут крайне не рекомендуется, то всегда в таких вопросах стоит доверять специалистам.
В каких случаях применяют операцию
- Когда консервативное лечение не увенчалось успехом и требуется скорее решить проблему;
- После возврата болезни через некоторое время после курса лечения;
- Когда зоб приобретает очень большие размеры;
- Когда железа увеличивается под воздействием тиреостатиков;
- В том случае, если больной не может пройти курс консервативной терапии вследствие каких-либо обстоятельств;
- Для беременных или женщин, которые планируют беременность в короткие сроки;
- Если есть подозрения на то, что опухоль злокачественная;
- Компрессия органов шеи, вызванная увеличенной железой.
Источник
Тиреотоксикоз (гипертиреоз) – это состояние, связанное с избытком гормонов щитовидной железы в организме.
Существуют три метода лечения: лечение медикаментозное, хирургическое лечение и терапия радоактивным йодом. Медикаментозное лечение заключается в назначении тиреостатических препаратов (препаратов, которые уменьшают образование гормонов щитовидной железы). Существуют два таких препарата: Тиамазол (Тирозол, Мерказолил, Метизол) и пропилтиоурацил (Пропицил). Исходно препарат назначается в дозе около 30 мг в сутки, после нормализации гормонов щитовидной железы переходят на поддерживающую дозу 5-15 мг в сутки. Длительность лечения тиреостатиками обычно 1-1.5 года.
Лечение деструктивных процессов в щитовидной железе (тиреотоксикоз, связанный с разрушением клеток щитовидной железы и выходом в кровь избыточного количества гормонов щитовидной железы) проводится глюкокортикостероидными гормонами (Преднизолоном). Эти препараты уменьшают процесс разрушения клеток щитовидной железы. Дозировка и длительность лечения выбираются индивидуально.
Оперативное лечение на щитовидной железе при тиреотоксикозе выполняется только после лечения тиреостатиками при достижении нормализации гормонов щитовидной железы.
Варианты операции: экономная резекция узла (при злокачественном новообразовании не применяется); субтотальная резекция; тиреоэктомия; тиреоэктомия с футлярно-фасциальным иссечением шейных лимфоузлов при наличии метастазов.
Оперативное вмешательство больным тиреотоксикозом показано в следующих случаях:
щитовидная железа увеличилась более, чем на 45 мл;
возник рецидив заболевания после окончания медикаментозной терапии;
лечение медикаментами вызывает тяжелые побочные эффекты;
при диагностировании загрудинного зоба;
ДТЗ у больного сочетается с неопластическим процессом, происходящим в щитовидной железе.
Определение объема операции
а. Если новообразование доброкачественное (по данным аспирационной биопсии или гистологического исследования замороженных срезов, полученных во время операции), удаляют пораженную долю железы. Если опухоль расположена в перешейке, проводят его иссечение с резекцией передней трети каждой доли щитовидной железы.
б. Если новообразование злокачественное, показана тиреоэктомия. В случаях папиллярного, папиллярно-фолликулярного и медуллярного рака рекомендуется щадящее иссечение шейной клетчатки. Нередко хирургу приходится принимать окончательное решение в процессе операции.
в. При недифференцированном раке операция показана только на начальной стадии роста опухоли. Обычно используют лучевую терапию или химиотерапию либо их комбинацию. Если опухоль растет быстро и есть риск обструкции дыхательных путей, показана трахеостомия.
Подготовка к операции, имеющая целью достижение эутиреоидного состояния, схожа с таковой при ДТЗ. При подготовке больных к операции используют препараты йода, которые снижают биосинтез тиреоидных гормонов, чувствительность железы к влиянию ТТГ, а также уменьшают кровоточивость ткани щитовидной железы во время операции. Традиционно за 2—3 нед до операции назначают раствор Люголя или раствор калия йодида.
По показаниям используют сердечные гликозиды (при недостаточности кровообращения), диуретики (при недостаточности кровообращения, оф-тальмопатии), анаболические стероиды (при выраженном катаболическом синдроме).
В последнее время в лечении диффузного токсического зоба, особенно при сочетании его с офтальмопатией, эффективно применяют плазмаферез.Объем операции определяется величиной аденомы, ее локализацией (как правило, резекция доли либо гемитиреоидэктомия). После удаления аденомы полностью восстанавливается функция экстранодулярной ткани. Применяемая в некоторых случаях у больных старше 45 лет радиойодтерапия сопровождается часто развитием гипотиреоза. Имеются сообщения об успешном применении при небольших аденомах чрескожной склерозирующей терапии этанолом.
Хирургическое вмешательство в настоящее время заключается в проведении субтотальной резекции – удалении до 90% щитовидной железы. В некоторых случаях после проведения оперативного вмешательства может развиться гипотиреоз. Точных данные о количестве рецидивов болезни после операции не получено.
Перед операцией больным назначается прием тиреостатиков и бета- адреноблокаторов для того, чтобы убрать симптомы тиреотоксикоза. Проводят операцию под общим наркозом. После проведенной операции необходимо проходить периодическое обследование для того, чтобы обнаружить возможное развитие гипотиреоза либо рецидива заболевания.
Осложнения:
Возможное осложнение после операции может заключаться в удалении либо повреждении паращитовидных желез, которые регулируют баланс кальция в организме человека. Уровень кальция при этом резко понижается, проявлением этого может стать онемение рук, ног, судороги и слабость в мышцах верхних и нижних конечностей. Лечится такое осложнение с помощью препаратов кальция с витамином Д. Еще одно возможное осложнение – повреждение нервов гортани, связанных с голосовыми связками. Привести это может к хриплости или даже к полной потере голоса. Следует подчеркнуть, что опытный хирург не допускает таких осложнений и их развитие в последнее время все менее возможно.
При несвоевременном, неадекватном лечении развиваются осложнения тиреотоксикоза, такие как мерцательная аритмия, артериальная гипертензия (повышение артериального давления), тиреотоксикоз способствует развитию и ухудшению течения ишемической болезни сердца, поражение центральной нервной системы в тяжелых случаях может приводить к тиреотоксическому психозу., повреждение возвратного гортанного нерва Эти осложнения связаны с кардиотоксическим действием избытка тиреоидных гормонов (то есть повышенное количество гормонов щитовидной железы ухудшает состояние сердечно-сосудистой системы: приводит к ускоренному обмену веществ в клетках миокарда, увеличивает частоту сердечных сокращений в результате чего и развиваются осложнения).
Острым осложнением является тиреотоксический криз
У больных с диффузным токсическим зобом, особенно при недостаточной подготовке к операции, наиболее опасным осложнением является тиреотоксический криз. Причины развития криза недостаточно изучены. К развитию тиреотоксического криза могут привести хирургические вмешательства (на щитовидной железе или на другом органе при неполной компенсации тиреотоксикоза), острые заболевания, инфекции, психическая травма, радиойодтерапия, резкая отмена тиреостатиков и др. Основную роль в механизме развития криза отводят увеличению аффинности (сродства) рецепторов к катехоламинам под влиянием триггерного механизма, увеличению свободных форм Т3 и Т4, относительной надпочечниковой недостаточности.
Тиреотоксический криз характеризуется резким нарастанием клинических проявлений диффузного токсического зоба с прогрессивным нарушением функции ряда органов и систем, в частности ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, а также печени и почек. Выражены психическое и двигательное беспокойство вплоть до острого психоза или, наоборот, сонливость (реже), дезориентация и даже коматозное состояние. Речь невнятная, затруднена. Характерно положение больного с разведенными, согнутыми в локтях и коле-нях руками и ногами (“поза лягушки”). Отмечаются высокая температура (до 40°С), удушье, боль в области сердца, тахикардия (до 150 ударов в 1 мин), иногда мерцательная аритмия. Кожа горячая, гиперемированная, влажная от профузного пота, отмечается гиперпигментация складок. Боли в животе сопровождаются тошнотой, рвотой, диареей, иногда желтухой (возможно развитие клинической картины ложного “острого живота”). Часто отмечается гепатомегалия, особенно при сердечно-сосудистой недостаточности. Выраженность психоневрологических симптомов тиреотоксиче-ского криза имеет и прогностическое значение, так как прогрессирующая спутанность сознания, потеря ориентации, заторможенность являются предвестниками тиреотоксической комы, почти всегда заканчивающейся летально.
Неблагоприятным прогностическим признаком при тиреотоксическом кризе служит также желтуха, появление которой указывает на угрозу развития острой печеночной недостаточности. Самым опасным осложнением ти-реотоксического криза является сердечно-сосудистая недостаточность (более половины летальных исходов при тиреотоксическом кризе связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности). Дистрофия миокарда и резкое снижение его функциональных резервов, развивающиеся при тиреотоксикозе, усугубляются гипоксией, выраженными метаболиче-скими и микроциркуляторными нарушениями. Летальность достигает 50%.
Лечение проводится в рамках специализированного реанимационного отделения. Комплексная терапия тиреотоксического криза, как правило, включает ряд препаратов:
1. Глюкокортикоиды ,
2. Тиреостатики —мерказолил
3. Бета-адреноблокаторы применяют с осторожностью в связи с угрозой развития острой сердечно-сосудистой недостаточности — анаприлин 1 — 2 мг медленно внутривенно или 40—60 мг перорально каждые 4—6 ч.
4. де-токсикации целесообразно применение плазмафереза.
5. Седативная терапия 6. Коррекция сердечно-сосудистой недостаточности: сердечные гликози-ды в малых дозах и др.
Используют также препараты йода — раствор Люголя (30—40 капель 3— 4 раза в сутки).
Послеоперационный гипотиреоз (см. “Гипотиреоз”). Частота развития гипотиреоза и рецидива диффузного токсического зоба зависит от тактики лечения. При консервативной терапии (тиреостатики и др.) частота развития гипотиреоза равна 3—5%, при хирургическом лечении — 20—40%, радио-йодтерапии — около 80%.
Консервативное лечение сопровождается рецидивом диффузного токсического зоба в 30—40% наблюдений, хирургическое вмешательство — в 5— 10%, радиойодтерапия — менее 5%.
Источник