Трансфузиология показания и противопоказания

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

К переливанию крови (гемотрансфузии) многие относятся достаточно легкомысленно. Казалось бы, что может быть опасного в том, чтобы взять подходящую по группе и другим показателям кровь здорового человека и перелить больному? Между тем, процедура эта не так проста, как может показаться. В наше время она тоже сопровождается рядом осложнений и неблагоприятных последствий, поэтому требует повышенного внимания со стороны врача.

Первые попытки перелить кровь больному были предприняты еще в XVII веке, но выжить удалось лишь двоим. Знания и развитие медицины средних веков не позволяли подбирать подходящую для трасфузии кровь, что неминуемо влекло гибель людей.

Успешными стали попытки перелить чужую кровь лишь с начала прошлого столетия благодаря открытию групп крови и резус-фактора, которые определяют совместимость донора и реципиента. От практики введения цельной крови сейчас практически отказались в пользу трансфузии отдельных ее составляющих, что безопаснее и эффективнее.

Впервые институт по переливанию крови был организован в Москве в 1926 году. Трансфузиологическая служба сегодня — важнейшее подразделение в медицине. В работе врачей-онкологов, онкогематологов, хирургов гемотрансфузии — неотъемлемый компонент лечения тяжело больных.

Успех от переливания крови целиком и полностью определяется тщательностью оценки показаний, последовательностью выполнения всех этапов специалистом в области трансфузиологии. Современная медицина позволила сделать гемотрансфузию максимально безопасной и распространенной процедурой, но осложнения все еще случаются, и летальный исход — не исключение из правил.

Причиной ошибок и негативных последствий для реципиента может стать низкий уровень знаний в области трансфузиологии со стороны врача, нарушение техники операции, некорректная оценка показаний и рисков, ошибочное установление групповой и резус-принадлежности, а также индивидуальной совместимости больного и донора по ряду антигенов.

Понятно, что любая операция несет риск, не зависящий от квалификации врача, форс-мажорные обстоятельства в медицине никто не отменял, но, тем не менее, персонал, участвующий в переливании, начиная от момента определения группы крови донора и заканчивая непосредственно инфузией, должен очень ответственно подходить к каждому своему действию, не допуская поверхностного отношения к работе, спешки и, тем более, отсутствия достаточных знаний даже, казалось бы, в самых незначительных моментах трансфузиологии.

Показания и противопоказания к переливанию крови

Переливание крови многим напоминает простую инфузию подобно тому, как это происходит при введении физраствора, медикаментов. Между тем, гемотрансфузия — это, без преувеличения, трансплантация живой ткани, содержащей множество разнородных клеточных элементов, несущих чужеродные антигены, свободные белки и другие молекулы. Как бы хорошо ни была подобрана кровь донора, она все равно не будет идентичной для реципиента, поэтому риск есть всегда, и первоочередная задача врача — убедиться, что без переливания не обойтись.

Специалист при определении показаний к гемотрансфузии должен быть уверен, что иные способы лечения исчерпали свою эффективность. Когда есть хоть малейшее сомнение в том, что процедура будет полезной, от нее стоит отказаться совсем.

Цели, преследуемые при переливании, – это восполнение потерянной крови при кровотечении либо повышение свертываемости за счет донорских факторов и белков.

Абсолютными показаниями являются:

1. Сильная острая кровопотеря;
2. Шоковые состояния;
3. Не останавливающееся кровотечение;
4. Выраженная анемия;
5. Планирование оперативных вмешательств, сопровождающихся кровопотерями, а также требующих применения аппаратуры для искусственного кровообращения.

Относительными показаниями к процедуре могут стать анемии, отравления, гематологические заболевания, сепсис.

Установление противопоказаний — важнейший этап в планировании переливания крови, от которого зависит успех лечения и последствия. Препятствиями считаются:

• Декомпенсированная недостаточность сердца (при воспалении миокарда, ишемической болезни, пороках и др.);
• Бактериальный эндокардит;
• Артериальная гипертензия третьей стадии;
• Инсульты;
• Тромбоэмболический синдром;
• Отек легких;
• Острый гломерулонефрит;
• Выраженная печеночная и почечная недостаточность;
• Аллергии;
• Генерализованный амилоидоз;
• Бронхиальная астма.

Врач, планирующий гемотрансфузию, должен выяснить у пациента подробные сведения об аллергии, назначались ли ранее переливания крови или ее компонентов, каким было самочувствие после них. В соответствии с этими обстоятельствами выделяют группу реципиентов с повышенным трансфузиологическим риском. Среди них:

1. Лица с проведенными в прошлом переливаниями, особенно, если они протекали с побочными реакциями;
2. Женщины с отягощенным акушерским анамнезом, выкидышами, родившие младенцев с гемолитической желтухой;
3. Больные, страдающие раком с распадом опухоли, хроническими нагноительными заболеваниями, патологией системы кроветворения.

При неблагоприятных последствиях от предыдущих переливаний, отягощенном акушерском анамнезе можно думать о сенсибилизации к резус-фактору, когда у потенциального реципиента циркулируют антитела, атакующие «резусные» белки, что может повлечь массивный гемолиз (разрушение эритроцитов).

При выявлении абсолютных показаний, когда введение крови равнозначно сохранению жизни, некоторыми противопоказаниями приходится жертвовать. При этом правильнее применять отдельные составляющие крови (к примеру, отмытые эритроциты), а также необходимо обеспечить меры по профилактике осложнений.

При склонности к аллергии проводят десенсибилизирующую терапию перед гемотрансфузией (хлорид кальция, антигистаминные препараты — пипольфен, супрастин, кортикостероидные гормоны). Риск ответной аллергической реакции на чужую кровь меньше, если ее количество будет минимально возможным, в составе будут только недостающие больному компоненты, а объем жидкости восполнится за счет кровезаменителей. Перед планируемыми операциями может быть рекомендована заготовка собственной крови.

Подготовка к переливанию крови и техника процедуры

Переливание крови — это операция, хоть и не типичная в представлении обывателя, ведь она не предполагает разрезов и наркоза. Процедура проводится только в стационаре, ведь там есть возможность оказания неотложной помощи и реанимационных мероприятий при развитии осложнений.

Перед планируемой гемотрансфузией тщательно обследуют пациента на предмет патологии сердца и сосудов, функции почек и печени, состояния органов дыхания для исключения возможных противопоказаний. Обязательно проводится определение группы крови и резус-принадлежности, даже если пациент точно знает их сам или ранее они уже где-то определялись. Ценой ошибки может стать жизнь, поэтому уточнение этих параметров еще раз — обязательное условие трансфузии.

За пару дней до гемотрансфузии проводится общий анализ крови, а перед ней пациенту следует очистить кишечник и мочевой пузырь. Процедура обычно назначается с утра до еды либо после не обильного завтрака. Сама операция не составляет большой технической сложности. Для ее проведения пунктируют подкожные вены рук, для долгих трансфузий используют крупные вены (яремную, подключичную), в экстренных ситуациях — артерии, куда также вводят другие жидкости, восполняющие объем содержимого в сосудистом русле. Все подготовительные мероприятия, начиная от установления группы крови, пригодности переливаемой жидкости, расчета ее количества, состава — один из наиболее ответственных этапов переливания.

По характеру преследуемой цели выделяют:

• Внутривенное (внутриартериальное, внутрикостное) введение трансфузионных сред;
• Обменное переливание — при интоксикациях, разрушении красных клеток крови (гемолиз), острой почечной недостаточности проводят замещение части крови пострадавшего на донорскую;
• Аутогемотрансфузии — вливание собственной крови, изъятой при кровотечениях, из полостей, а после — очищенной и законсервированной. Целесообразно при редкой группе, сложностях с подбором донора, трансфузиологических осложнениях ранее.

Для гемотрансфузий используются одноразовые пластиковые системы со специальными фильтрами, препятствующими проникновению свертков крови в сосуды реципиента. Если кровь хранилась в полимерном мешке, то из него и будут ее вливать при помощи одноразовой капельницы.

Содержимое емкости аккуратно перемешивают, на отводящую трубку накладывают зажим и отрезают, предварительно обработав раствором антисептика. Затем соединяют трубку мешка с капельной системой, фиксируют вертикально емкость с кровью и наполняют систему, следя за тем, чтобы в ней не образовалось пузырьков воздуха. Когда кровь появится на кончике иглы, ее возьмут для контрольного определения группы и совместимости.

После прокола вены или соединения венозного катетера с концом капельной системы начинается собственно переливание, которое требует тщательного наблюдения за пациентом. Сначала вводят примерно 20 мл препарата, затем на несколько минут процедуру приостанавливают, чтобы исключить индивидуальную реакцию на вводимую смесь.

Тревожными симптомами, указывающими на непереносимость крови донора и реципиента по антигенному составу, будут одышка, тахикардия, покраснение кожи лица, снижение артериального давления. При их появлении гемотрансфузию сразу же прекращают и оказывают пациенту необходимую лечебную помощь.

Если подобных симптомов не возникло, то пробу повторяют еще два раза, чтобы убедиться в отсутствии несовместимости. В случае хорошего самочувствия реципиента переливание можно считать безопасным.

Скорость гемотрансфузии зависит от показаний. Допускается как капельное введение со скоростью около 60 капель ежеминутно, так и струйное. При гемотрансфузии игла может затромбироваться. Ни в коем случае нельзя проталкивать сгусток в вену больного, следует прекратить процедуру, извлечь иглу из сосуда, заменить ее на новую и пунктировать другую вену, после чего можно продолжить введение крови.

Когда почти вся донорская кровь поступила к реципиенту, в емкости оставляют небольшое ее количество, которое хранится двое суток в холодильнике. Если на протяжении этого времени у реципиента разовьются какие-либо осложнения, то оставленный препарат будет использован для уточнения их причины.

Вся информация о переливании обязательно фиксируется в истории болезни — количество использованной жидкости, состав препарата, дата, время процедуры, результат тестов на совместимость, самочувствие пациента. Данные о гемотрансфузионном препарате есть на этикетке емкости, поэтому наиболее часто эти этикетки вклеиваются в историю болезни с уточнением даты, времени и самочувствия реципиента.

После операции несколько часов положено соблюдать постельный режим, каждый час первые 4 часа контролируется температура тела, определяется пульс. На следующие сутки берутся общие анализы крови и мочи.

Любое отклонение в самочувствии реципиента может свидетельствовать о посттрансфузионных реакциях, поэтому персонал тщательно следит за жалобами, поведением и внешним видом больных. При ускорении пульса, внезапной гипотонии, болях в грудной клетке, лихорадке высока вероятность негативной реакции на переливание или осложнений. Нормальная температура в первые четыре часа наблюдения после процедуры – свидетельство того, что манипуляция произведена успешно и без осложнений.

Трансфузионные среды и препараты

Для введения в качестве трансфузионных сред могут быть использованы:

1. Цельная кровь — очень редко;
2. Замороженные эритроциты и ЭМОЛТ (эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами);
3. Лейкоцитная масса;
4. Тромбоцитарная масса (хранится три дня, требует тщательного подбора донора, желательно — по антигенам системы HLA);
5. Свежезамороженная и лечебные виды плазмы (антистафилококковая, антиожоговая, против столбняка);
6. Препараты отдельных факторов свертывания и белков (альбумин, криопреципитат, фибриностат).

Цельную кровь вводить нецелесообразно ввиду большого ее расхода и высокого риска трансфузионных реакций. Кроме того, когда больной нуждается в строго определенной составляющей крови, нет смысла «нагружать» его дополнительными чужеродными клетками и объемом жидкости.

Если страдающему гемофилией необходим недостающий VIII фактор свертывания, то для получения его нужного количества потребуется ввести не один литр цельной крови, а концентрированный препарат фактора — это всего несколько миллилитров жидкости. Для восполнения белка фибриногена требуется еще больше цельной крови — около десятка литров, готовый же белковый препарат содержит нужные 10-12 грамм в минимальном объеме жидкости.

При анемии пациент нуждается, прежде всего, в эритроцитах, при нарушении свертывания, гемофилии, тромбоцитопении — в отдельных факторах, тромбоцитах, белках, поэтому эффективнее и правильнее использовать концентрированные препараты отдельных клеток, белков, плазму и т. д.

Играет роль не только количество цельной крови, которое неоправданно может получить реципиент. Гораздо больший риск несут многочисленные антигенные компоненты, способные вызвать тяжелую реакцию при первом введении, повторном переливании, наступлении беременности даже через большой промежуток времени. Именно это обстоятельство и заставляет трансфузиологов отказываться от цельной крови в пользу ее компонентов.

Допускается применение цельной крови при вмешательствах на открытом сердце в условиях экстракорпорального кровообращения, в экстренных случаях при сильной кровопотере и шоках, при обменных переливаниях.

Для гемотрансфузий берут одногруппную кровь, совпадающую по резус-принадлежности с таковыми у ее получателя. В исключительных случаях можно использовать I группу в объеме, не превышающем пол-литра, или 1 литр отмытых эритроцитов. В экстренных ситуациях, когда нет подходящей группы крови, больному с IV группой может быть введена любая другая с подходящим резусом (универсальный реципиент).

До начала гемотрансфузии всегда определяется пригодность препарата для введения реципиенту — срок и соблюдение условий хранения, герметичность емкости, внешний вид жидкости. При наличии хлопьев, дополнительных примесей, явлений гемолиза, пленки на поверхности плазмы, кровяных свертков препарат использовать запрещено. В начале проведения операции специалист обязан еще раз проверить совпадение группы и резус-фактора обоих участников процедуры, особенно, если известно, что у реципиента в прошлом были неблагоприятные последствия от переливания, выкидыши или резус-конфликт при беременности у женщин.

Осложнения после переливания крови

В целом, переливание крови считается безопасной процедурой, но только тогда, когда техника и последовательность действий не нарушены, четко определены показания и выбрана правильная трансфузионная среда. При погрешностях на любом из этапов гемотрансфузионной терапии, индивидуальных особенностях реципиента возможны посттрансфузионные реакции и осложнения.

Нарушение техники манипуляции может привести к эмболиям и тромбозам. Попадание воздуха в просвет сосудов чревато воздушной эмболией с симптомами нарушения дыхания, синюшностью кожи, болями за грудиной, падением давления, что требует реанимационных мероприятий.

Тромбоэмболия может быть следствием как образования сгустков в переливаемой жидкости, так и тромбоза в месте введения препарата. Мелкие свертки крови обычно подвергаются разрушению, а крупные способны привести к тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Массивная тромбоэмболия сосудов легких смертельно опасна и предполагает немедленную медицинскую помощь, желательно — в условиях реанимации.

Посттрансфузионные реакции — естественное следствие введения чужеродной ткани. Они редко представляют угрозу жизни и могут выражаться в аллергии на компоненты переливаемого препарата либо в пирогенных реакциях.

Посттрансфузионные реакции проявляются лихорадкой, слабостью, возможны зуд кожи, боли в голове, отеки. Пирогенные реакции составляют едва ли не половину всех последствий переливания и связаны с попаданием распадающихся белков и клеток в кровоток реципиента. Они сопровождаются лихорадкой, болями в мышцах, ознобом, синюшностью кожи, учащением пульса. Аллергия обычно наблюдается при повторных гемотрансфузиях и требует применения антигистаминных средств.

Посттрансфузионные осложнения могут быть достаточно тяжелыми и даже фатальными. Самым опасным осложнением является попадание в кровоток реципиента несовместимой по группе и резусу крови. В таком случае неминуем гемолиз (разрушение) эритроцитов и шок с явлениями недостаточности многих органов — почек, печени, головного мозга, сердца.

Главными причинами трансфузионного шока считают ошибки врачей при определении совместимости либо нарушение правил гемотрансфузии, что еще раз указывает на необходимость повышенного внимания персонала на всех этапах подготовки и проведения операции переливания.

Признаки гемотрансфузионного шока могут проявиться как сразу же, в начале введения препаратов крови, так и через несколько часов после процедуры. Симптомами его считаются бледность и цианоз, выраженная тахикардия на фоне гипотонии, беспокойство, озноб, боли в животе. Случаи шока требуют экстренной медицинской помощи.

Бактериальные осложнения и заражение инфекциями (ВИЧ, гепатиты) весьма редки, хоть и не исключаются полностью. Риск заразиться инфекцией минимален благодаря карантинному хранению трансфузионных сред в течение полугода, а также тщательному контролю ее стерильности на всех этапах заготовки.

Среди более редких осложнений — синдром массивной гемотрансфузии при введении 2-3 литров в короткий промежуток времени. Следствием попадания значительного объема чужой крови может быть нитратная или цитратная интоксикация, нарастание калия в крови, что чревато аритмиями. Если используется кровь от многочисленных доноров, то не исключена несовместимость с развитием синдрома гомологичной крови.

Чтобы избежать негативных последствий, важно соблюдать технику и все этапы операции, а также стремиться использовать как можно меньше и самой крови, и ее препаратов. При достижении минимального значения того или иного нарушенного показателя, следует переходить к восполнению объема крови за счет коллоидных и кристаллоидных растворов, что тоже эффективно, но более безопасно.

Видео: группы крови и переливание крови