Тремор как побочное действие лекарства это
… согласно определению ВОЗ, к побочным действиям лекарственных средств относят любую реакцию на лекарственное средство, вредную и нежелательную для организма, возникающую при его назначении для лечения, диагностики и профилактики заболеваний.
Лекарственные препараты, вызывающие тремор (непроизвольные, стереотипные ритмичные колебательные движения всего тела или его частей): адреналин, норадреналин, изопреналина гидрохлорид, сальбутамол, тербуталин, фенотерол, мексилетин, энкайнид, амиодарон, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, психостимуляторы, метилксантины (кофеин, эуфиллин, теофиллин), кортикостероиды, антигистаминные средства, леводопа, соли лития, фенитоин, новокаинамид, пиндолол (вискен), циметидин, антагонисты кальция, (нифедипин, флунаризин), препараты инсулина, нейролептики, вальпроевая кислота, хинолоновые производные и фторхинолоны, ацикловир (внутривенно).
Физиологический постуральный тремор (позиционный, при поддерании определенной позы), являющийся нормальным, увеличивается по амплитуде при тревоге, усталости, тиреотоксикозе и после внутримышечного ведения адреналина или изопротеренола и др., в том числе и селективных β2-адреномиметиков. Некоторые лекарства, особенно бронходилататоры, трициклические антидепрессанты и литий (литий чаще других осложнений вызывает тремор, даже при приеме терапевтических доз), могут вызывать дозозависимое усиление нормального физиологического тремора. которое быстро исчезает при прекращении введения препарата. β-Адреномиметики, как препараты, стимулирующие симпатическую нервную систему, стимулирующие пресинаптические β-адренорецепторы на холинергических окончаниях скелетных мышц. часто вызывают тремор, дрожание пальцев. состояние тревоги, повышенной раздражительности, беспокойства. Возникновение тремора. как правило, совпадает по времени с развитием бронходилатирующего эффекта.
Среди β-адреномиметиков выделяют частично селективные (β1- и β2-адреномиметики) и чисто селективные (β2-адреномиметики). Побочные эффекты гораздо чаще развиваются при приеме частично селективных β-адреномиметиков (орципреналина сульфат – алупент, астмопент, метоприл, метопротеринол; изадрин – изопротеринол, изоэтарин, эуспиран). Поэтому, как более перспективные и безопасные препараты этого класса рассматриваются чисто селективные β2-адреномиметики: сальбутамол (вентолин, саломол), тербуталин (бриконил), гексопреналин (ипрадол), действующие 4-6 часов и длительнодействующие (в течение 12 часов) – сальметерол (сальметер, сервент, азрол), фенотерол, формотерол (форадил), кленбутерол (контраспазмин, спиролент).
Тем не менее, и при назначении β2-адреномиметиков могут иметь место побочные эффекты со стороны центральной нервной системы. Как правило, развитие побочных эффектов отмечается при увеличении доз (так как исчезает селективность), увеличении частоты приема (происходит накопление препарата, которое в свою очередь приводит к исчезновению селективности и появлению побочных эффектов) или при индивидуальной повышенной чувствительности к препаратам. Потому, нет смысла принимать препараты чаще и в больших дозах, чем это оговорено врачом, противопоказаны повторные приемы ранее, чем через 3 часа.
При развитии привыкания к β-адреномиметикам не целесообразно сильно завышать дозы, а нужно временно отменить препарат для восстановления чувствительности β-адренорецепторов к β-адреномиметикам, можно порекомендовать прием препаратов, восстанавливающих чувствительность адренорецепторов к стимуляции адреномиметиками, например, стабилизаторы клеточных мембран: хромогликат натрия (интал, кромолин), недокромил натрия (тайлед) и др. При приеме тербуталина (бриканил, бретин) в таблетированной форме часто развиваются побочные эффекты со стороны центральной нервной системы: повышается нервозность, возбудимость, появляются беспокойство, тремор. Чтобы предотвратить их, можно рекомендовать первые 2 недели принимать препарат в половинной дозе.
Холинолитики в настоящее время рассматриваются как препараты резерва для лечения пациентов с заболеваниями бронхолегочной системы. Класическими холинолитиками являются атропин, платифиллин, скополамин, метацин. Препараты не избирательно угнетают холинорецепторы, часто вызывают раздражительность, беспокойство, тремор. Более перспективными являются производное атропина – ипратропиум бромид (атровент) и наш отечественный препарат тровентол. Эти препараты обладают очень низкой липофильностью, в связи, с чем плохо проникают через биологические мембраны, обладают низкой биодоступностью, применяются в аэрозолях; при приеме этих препаратов вероятность развития побочных эффектов (в том числе и со стороны центральной нервной системы) значительно меньше.
Первые признаки токсического действия мексилетина (жирорастворимого, легко проникающего в центральную нервную систему препарата) мелкий интенсивный тремор, прогрессирующий с увеличением концентрации препарата в крови, иногда он возникает при концентрациях от 1 до 1,5 мкг/мл.
Амиодарон также может провоцировать тремор за счет своего электрофизиологического действия в виде пролонгации реполяризации, блокады калиевых, натриевых, кальциевых каналов.
Интенционный тремор (тремор, возникающий при движении, при приближении конечности к цели) – проявление токсического действия алкоголя или таких лекарств, как фенитоин. Отмена или уменьшение дозы приводит к облегчению состояния.
Тремор в состоянии покоя обычно связан с паркинсонизмом. Однако резерпин, неролептики, препараты лития, антагонисты кальция (флунаризин, циннаризин), амиодарон могут вызвать тремор покоя или грубы постурально-кинетический тремор (Шток В.Н., Левин О.С., 2001). Удовлетворительного фармакологического лечения интенсивного тремора не существует. Однако тремор, вызванный симпатомиметиками, препаратами лития, в ряде случаев хорошо подавляется пропранололом.
Литература: руководство для врачей «Осложнения фармакотерапии» А.Б. Зборовский, И.Н. Тюренков; Москва, «Медицина», 2003.
Источник
Тремор – процесс непроизвольного дрожания тела или его отдельных частей. Он регулируется нервными импульсами и сократительной способностью мышечных волокон. Чаще всего тремор выступает симптомом патологических изменений нервной системы, но может носить и эпизодический характер, возникая после тренировки или стресса. Почему возникает дрожание, можно ли его контролировать и когда следует обратиться к врачу?
Общая характеристика состояния
Тремор – непроизвольное ритмичное сокращение мышц, которое человек не может контролировать. В процесс вовлекается одна или несколько частей тела (чаще всего возникает в конечностях, реже – в голове, голосовых связках, туловище). Хаотичным мышечным сокращениям наиболее подвержены пациенты старшей возрастной категории. Это связано с ослаблением организма и сопутствующими заболеваниями. В целом, тремор не представляет серьезной опасности для жизни, но значительно снижает ее качество. Дрожание может быть настолько сильным, что лишает человека возможности поднимать мелкие предметы или спокойно спать.
Возможные причины развития
В большинстве случаев дрожание вызвано травмами или патологическими процессами в глубоких слоях мозга, отвечающих за движение. Непроизвольные сокращения могут выступать симптомом рассеянного склероза, инсульта, нейродегенеративных болезней (например, болезни Паркинсона). Также они могут указывать на почечную/печеночную недостаточность или сбой в работе щитовидной железы. Во врачебной практике часто встречается предрасположенность к тремору, обусловленная генетическими факторами.
Иногда дрожание не указывает не болезнь, а является защитной реакцией организма на внешние раздражители. Среди них – отравление ртутью, алкогольная интоксикация, сильное эмоциональное напряжение. В таком случае тремор носит кратковременный характер и исчезает вместе с раздражителем.
Дрожание никогда не возникает беспричинно. Если вы не можете объяснить происхождение тремора или его интенсивность выглядит пугающе – обратитесь к врачу.
Классификация непроизвольных сокращений
Врачи разделяют тремор на 4 категории – первичный, вторичный, психогенный и дрожание при заболеваниях центральной нервной системы. Первичный тремор возникает как естественная защитная реакция организма на холод, страх, интоксикацию и не требует лечения. Остальные категории являются проявлением серьезных заболеваний, которые нуждаются в медицинской помощи.
Классификация по механизму возникновения
Дрожание может развиться всего в двух случаях – в момент активности или относительного покоя мышц. Тремор действия (акционный) запускается во время произвольного сокращения мышечных волокон. К сигналу, который нервная система посылает в мышцу, подключаются несколько дополнительных импульсов, которые и вызывают дрожание. Акционный тремор может быть постуральным, кинетическим и интенционным. Постуральное дрожание возникает при удержании позы, кинетическое – в момент движения, а интенционное – при приближении к цели (например, при попытке взять что-нибудь, дотронуться к лицу/другой части тела).
Тремор покоя возникает только в расслабленном состоянии, исчезает или частично притупляется во время движения. Чаще всего симптом указывает на прогрессирующие неврологические заболевания. По мере развития болезни амплитуда колебаний медленно нарастает, что серьезно ухудшает качество жизни и ограничивает функциональность человека.
Виды тремора
К основным видам тремора относят:
- Физиологический тремор. Чаще всего локализуется в руках и практически не ощущается человеком. Носит кратковременный характер и возникает на фоне тревоги, переутомления, воздействия низких температур, алкогольного опьянения или отравления химическими веществами. Также физиологическое дрожание может выступать побочным эффектом от употребления сильнодействующих лекарств.
- Дистонический тремор. Состояние характерно для пациентов с дистонией. В большинстве случаев возникает на фоне дистонической позы и постепенно усиливается по мере развития заболевания.
- Невропатический тремор. Постурально-кинетическое дрожание, чаще всего вызванное генетической предрасположенностью.
- Эссенциальный тремор. В большинстве случаев локализуется в руках, носит двусторонний характер. Мышечные сокращения могут охватывать не только руки, но и туловище, голову, губы, ноги и даже голосовые связки. Эссенциальный тремор передается генетически. Часто его сопровождает легкая степень кривошеи, мышечный тонус конечностей и спазм во время письма.
- Ятрогенный или лекарственный тремор. Возникает в качестве побочного эффекта от употребления лекарств или неквалифицированных действий врача.
- Паркинсонический тремор. Это так называемое «дрожание покоя», которое ослабевает в момент движения или любой другой активности. Симптом характерен для болезни Паркинсона, но может проявляться и при других заболеваниях с синдромом паркинсонизма (нарпимер, при мультисистемной атрофии). Чаще всего локализуется в руках, иногда в процесс вовлекаются ноги, губы, подбородок, реже – голова.
- Мозжечковый тремор. Это интенционный тремор, реже проявляющийся как постуральный. В процесс дрожания вовлечено туловище, реже – голова.
- Тремор Холмса (рубральный). Комбинация из непроизвольных постуральных и кинетических сокращений, которая возникает в момент покоя.
Особенности терапии
Мышечные сокращения не всегда нуждаются в лечении. Иногда их проявления так незначительны, что человек не ощущает особого дискомфорта и продолжает функционировать в привычном ритме. В остальных случаях поиск подходящего лечения напрямую зависит от постановки диагноза.
Как диагностируют тремор?
Диагностика базируется на изучении истории болезни пациента, физиологическом и неврологическом обследовании. На этапе физиологического обследования врач выявляет механизм развития, локализацию и проявления тремора (амплитуда, частота). Неврологическое обследование необходимо для составления полной картины болезни. Возможно, непроизвольное дрожание связано с нарушением речи, увеличением мышечной жесткости или другими отклонениями.
После первичного осмотра врач выдает направление на общие анализы мочи и крови, биохимические анализы крови. Это поможет исключить метаболические факторы развития тремора (например, сбои в работе щитовидной железы). Последующие диагностические манипуляции зависят от индивидуальных особенностей пациента. К примеру, специалист может назначить электромиограмму (ЭМГ). ЭМГ – метод исследования мышечной активности и реакции мышц на возбуждение.
При травмах мозга выдают направление на КТ или МРТ, а при сильном дрожании (человек не может держать ручку/вилку) – на функциональное исследование. Пациенту предлагают выполнить ряд упражнений, по которым врач оценивает состояние его мышц и реакцию нервной системы на ту или иную задачу. Упражнения весьма просты – дотронуться кончиком пальца к носу, согнуть или поднять конечность и прочее.
Медикаментозное и хирургическое лечение
Эссенциальное дрожание можно устранить бета-блокаторами. Медикамент не только нормализует кровяное давление, но и устранит нагрузку на мышцы. Если организм отказывается реагировать на бета-блокатор, врач может назначить специальные противосудорожные препараты. При других разновидностях тремора, когда основное лечение еще не подействовало, а избавиться от дрожания нужно как можно скорее, назначают транквилизаторы. Они дают кратковременный результат и могут вызывать сонливость, нарушение координации и ряд нежелательных побочных эффектов. Более того, регулярное употребление транквилизаторов может вызвать зависимость. Также в терапевтических целях могут быть использованы инъекции ботулотоксина или высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук.
Не занимайтесь самолечением. Четко следуйте рекомендациям врача, не меняйте указанные дозировки, чтобы не усугубить положение.
Если медикаментозное лечение оказалось неэффективным, врачи применяют хирургические методы – глубокую стимуляцию мозга или радиочастотную абляцию. Что это такое? Глубокая стимуляция мозга – хирургическая процедура, при которой под кожу грудной клетки внедряют импульсное устройство. Оно генерирует электроды, отправляет их в таламус (глубокая структура мозга, отвечающая за движение), благодаря чему и устраняет тремор. При радиочастотной абляции происходит нагревание нерва таламуса, который отвечает за непроизвольные мышечные сокращения. Нерв теряет возможность генерировать импульсы минимум на 6 месяцев.
Медицинский прогноз
Тремор не относится к категории смертельно опасных состояний, но может значительно повлиять на качество жизни. Ежедневные рутинные действия, вроде мытья посуды, употребления пищи, набора текста, вызывают трудности или вовсе невозможны. Дополнительно тремор ограничивает социальную и физическую активность. Человек отказывается от общения, привычной занятости, чтобы избежать неловких ситуаций, смущения и прочего.
Врачебный прогноз зависит от первопричины ритмичных сокращений, их разновидности и индивидуальных особенностей организма. К примеру, проявления эссенциального тремора могут усиливаться с возрастом. Более того, есть свидетельства связи непроизвольной дрожи с повышением риска развития других нейродегенеративных состояний (к примеру, болезни Альцгеймера). Физиологический и лекарственный тремор легко поддаются лечению, поэтому в их отношении прогноз благоприятен, а вот устранить наследственные факторы гораздо сложнее. Главное – своевременно обратиться к врачу и приступить к терапии.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Автор статьи:
Тедеева Мадина Елкановна
Специальность: терапевт, врач-рентгенолог.
Общий стаж: 20 лет.
Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп.
Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия.
Повышение квалификации:
1. В 2016 году в Российской медицинской академией последипломного образования прошла повышение квалификации по дополнительной профессиональной программе «Терапия» и была допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности терапия.
2. В 2017 году решением экзаменационной комиссии при частном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации медицинских кадров» допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности рентгенология.
Опыт работы: терапевт – 18 лет, врач-рентгенолог – 2 года.
Источник
3942 просмотра
27 апреля 2018
Здравствуйте, после курса нейролептиков, а именно эглонил и фенозепам по 2 укола в течение 12 дней, точную дозировку не помню вроде 1 мл или 2 мл, ставили в дневное время, на ночь тералиджен валента по 5 мг одна таблетка и сомнол по 7,5 мг одна таблетка тоже на ночь. Все это было в курсом, после того как кончились уколы таблетки пил общей сложностью 1,5 месяца. Дозу таблеток не превышал, была сонливость, вялость, очень тяжело было просыпаться утром. Очень тяжело было находится на работе был какой то ступор, состояние как будто все эмоции исчезли. Не радости не горя ни чего, на все происходящее было все равно. Был сильный стресс очень длительный развод с женой, который длился несколько месяцев, поэтому психотеропевт назначил такое лечение. О том, что врач меня конкретно травит, я ещё тогда не знал, и по своей глупости и так как голова была забита не тем инструкции я не почитал к ним, да у меня их и не было, все делали на дневном стационаре. В один прекрасный день я почувствовал лёгкий тремор в обоих руках в районе бицепса, после чего сразу прекратил пить все таблетки. Стало ещё хуже добавилась тахикордия, стало даже как ломать кости, с кровати не вставал несколько дней, думал все. Потом вроде силы появились, но тремор уже не проходит как примерно около 1,5 месяца как перестал пить все лекарства. И со временем стал наблюдаться и в ногах и в шейном отделе, особенно чувствую при физ нагрузках или когда ложусь спать. Также появилось какое то напряжение в мышцах рук и ног иногда даже как боли в мышцах. Апатия и депрессия. Очень переживаю, что тремор не проходит. Был у 2 неврологов, сказали ни чего страшного мол организм от стресса отходит. Прописали мексидол, церетон и элькар. Без улучшений. Подскажите, что делать в моей ситуации? Похоже ли это на лекарственный паркинсонизм? И пройдёт ли это состояние вообще?
Психиатр, Психолог, Психотерапевт
добрый день!! это скорее всего может быть синдром отмены. у вас до конца не купировалась депрессивная симптоматика, для этого необходимо принимать антидепрессанты как минимум 4-5 месяцев. в данном случае советую вам принимать эглонил по 1 табл с утра, и неприятные симптомы уйдут.
Детский невролог, Невролог
Здравствуйте! Варианта два: либо это тремор в рамках нейролептического синдрома ( это не лекарственный паркинсонизм, а реакция на прием нейролептиков), либо психогенный тремор-Ваша реакция на стресс.
Мое мнение, что принимать препараты, которые вы получаете сейчас, это всё равно, что ничего не принимать. Нужна терапия холинолитиками ( циклодол)-
в первом случае, либо антипсихотическими препаратами
Психолог
Здравствуйте. Бросать пить все лекарства не нужно было, нужно было обратиться к психотерапевту, чтобы он заменил лекарства либо просто проконсультировал вас. Вообще не похоже, чтобы это был лекарственный паркинсонизм). Скорее психогенная причина и лекарства должны были помочь при более длительном применении. Рекомендую снова обратится к психотерапевту со всеми сложностями. Так же рекомендую вамипройти психотерапию, чтобы пропраьотать ситуацию развода
Детский невролог, Невролог
Добрый день Олег. Сколько Вам лет? Какое сейчас АД и пульс? Сон? Если до приема нейролептика не было тремор то можно оценить как побочное действие препарата, вероятно что от Фенозепама случается такое типа: тремор или экстрапирамидная дистония. При длительном применении развивается зависимости.
Необходимо комплексное лечение.
1. Сосудистые препараты: кавинтон, цитофлавин
2. Антиоксиданты: Глутатион, Берлитион
3. Препараты магния: Магне В6 форте
4. Физиопрецедуры: массаж, магнитотерапия, иглоукалывание, и т.п.
ЦИКЛОДОЛ ОЧЕНЬ СЕРЬЕЗНЫЙ ПРЕПАРАТ, лучше не принимать!!!
Олег, 27 апреля 2018
Клиент
Турабек, мне 31 год, давление всегда в основном высокое 150 или 140 на 90 бывает на 100. Пульс по разному и 90 и 100 ударов бывает. Пью и от давления таблетки, но каждый день высокое. Просто курс сосудистой терапии я прошёл не легче вообще. Мексидол, церетон и элькар. Нужно ли мне сейчас какие нибудь сдавать анализы, например на содержание дофамина в крови, или какие либо обследования?
Детский невролог, Невролог
Церетон усиливает работу холинэргической системы из за этого эффекта нет. Какие препараты от давления принимайте?
Олег, 27 апреля 2018
Клиент
Турабек, каптоприл сандоз. Сон плохой. Долго не могу заснуть или ночью частые пробуждения. До приема нейролептиков тремора никогда вообще не было. Неврологи у которых я был моё состояние, не как не связывают с приёмом лекарств.
Детский невролог, Невролог
Если давление всегда высокое тогда МРТ головного мозга для исключения гипертонической энцефалопатия, еще ангиография почечных сосудов.
Детский невролог, Невролог
Надо проконсультироваться кардиологом если имеется тахикакардия. Рекомендую Магне в 6 форте по 1 таб х 2 раза в день, месяц. Улучшает сон и уменьшает тремор
Олег, 27 апреля 2018
Клиент
Турабек, сколько может длиться такое состояние по времени? И пройдёт ли тремор вообще? 1,5 месяца не проходит.
Хирург, Терапевт, Онколог
Здравствуйте. От данной терапии как побочный эффект возможен треиор. Вам не стоило резко прекращать прием препаратов, это спровоцировало ухудшение. Вам стоит обратиться по данному вопросу к более специализированному неврологу. Удачи Вам и здоровья.
Детский невролог, Невролог
Все симптомы постепенно проходит, до этого требуется до полугода. Если при корректировать тахикардию, АД и сон это возникает быстрее.
Для улучшения сна: Магне в форте или мелаксен.
От тахикардии: бета блокаторы, только после консультации кардиолога
Олег, 27 апреля 2018
Клиент
Детский невролог, Невролог
Кстати, можно еще принимает спиртные напитки 50мл тожи снимает тремор и улучшает сна, только не злоупотреблять!
Детский невролог, Невролог
Принимает *** принимать. Опечатка
Детский невролог, Невролог
Если у Вас остались вопросы, с удовольствием отвечу.
Олег, 27 апреля 2018
Клиент
Турабек, вот то и оно, что спиртное только усугубило ситуацию, неделю назад я выпил не много, думал пройдёт, но тремор усилился на следующий день, и во время приёма спиртного тремор не прошёл, просто было расслабление. Так, что спиртное даже в малых дозах вызвало ухудшение. А так тремор был до принятия алкоголя без ухутшений.
Детский невролог, Невролог
Если спиртные напитки ухудшает состояние, тогда категорически нельзя. А иглоукалывание?
Детский невролог, Невролог
Алкоголь помогает только при эссенциальном треморе, а у Вас тремор как побочное явление препарата
Олег, 27 апреля 2018
Клиент
Турабек, да я уже понял, что нельзя алкоголь вообще, только хуже стало. Нет не какие терапии я не делал ещё.
Детский невролог, Невролог
Тогда рекомендую больше физиопрецедуры: иглоукалывание, массаж, магнитотерапия и т.п
Олег, 27 апреля 2018
Клиент
Турабек, подскажите, а лекарственный паркинсонизм или поздняя дискинезия при таком личении и при таких дозах нейролептиков может возникнуть? Или у каждого человека организм индивидуален ко всем препаратам. Просто насколько мне известно тремор возникает при гибели клеток дофамина, при употреблении нейролептиков. С дозировкой врач явно переборщил.
Детский невролог, Невролог
Лекарственный паркинсонизм или поздняя дискинезия возникает при приеме препарата более шесть месяцев, как я понимаю Вы принимали в общей сложности 1.5 месяц. Здесь только побочное действие препарата и частичный синдром отмены. Просто у Вас еще гипертония и тахикардия по этому симптомы еще продолжается. Как я уже написал если коррекции АД и пульс тремор уменьшает или исчезает совсем.
По этому рекомендую консультация хорошего кардиолога и невролога. Надо оценить невростатус, мышечную силу, рефлексы, интенсивность тремора, тогда можно подобрать индивидуальный план лечения.
Пока Магне в 6 форте.
Олег, 27 апреля 2018
Клиент
Турабек, спасибо большое, вопросов больше нет.
Детский невролог, Невролог
Желаю скорейшего избавиться от тремора и крепкого здоровья.
Гинеколог, Кардиолог, Венеролог
Здравствуйте. Вам не стоило сразу бросать лекарства, необходимо проконсультироваться с психотерапевтом у вас может быть синдром отмены так проявляться
Гинеколог, Маммолог, Акушер
Здравствуйте!
Вам следует обратиться к своему врачу и рассказать об отмене, чтобы он мог постепенно наладить ваше состояние. То что вы сейчас пьете вам помогает только на уровне самсознания.
Удачи вам!
Психолог, Сексолог
Вы пили препараты, без которых спокойно могли обойтись. Началось привыкание и вы перестали их резко принимать. Это ответная реакция организма. И запомните от проблем нет волшебных пилюль. Вам нужно прочувствовать и прожить все стрессовые ситуации, осознать их, принять и найти выход.
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник