Тромбоциты противопоказания для операций

Тромбоцитопения может быть результатом:

• Недостаточности тромбоцитопоэза, как изолированной (наследственность, прием медикаментов, этиловый спирт, вирусная инфекция), так и являющейся частью общей недостаточности костного мозга (аплазия, прием цитотоксических препаратов, лучевая терапия, инфильтрация, фиброз, миелодисплазия, мегалобластная анемия),

• Повышенного расхода тромбоцитов, связанного с иммунными факторами (идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура, прием медикаментов, вирусные инфекции, СКВ, лимфопролиферативные заболевания) или без иммунного компонента (ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, экстракорпоральное кровообращение).

• Гемодилюции вследствие массивных трансфузий консервированной крови пациентам с кровотечением.
• Депонирования в селезенке (гиперспленизм).
• Следует помнить, что функция тромбоцитов может нарушаться при почечной недостаточности и приеме аспирина.

Исследования

Впервые выявленную тромбоцитопению следует подтвердить повторным анализом и микроскопией мазка крови.

• Микроскопическое изучение мазка крови исключит псевдотромбоцитопению вследствие склеивания тромбоцитов (вызываемое антикоагулянтом ЭДТА с частотой 0,1%) и может обеспечить выявление таких диагностических ключей, как лейкемические клетки, картина лейкоэритробластической анемии, гигантские тромбоциты (например, при аномалии Мэя-Хегглина), большие тромбоциты (например, при идеопатической тромбоцитоленической пурпуре), малые тромбоциты (например, при синдроме Вискотта-Олдрича), фрагментация эритроцитов (ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).

• Патологическая коагуляция в сочетании с тромбоцитопенией предполагает возможность наличия ДВС, заболевания печени или, изредка, болезни Виллебранда II В типа.

• Микроскопическое изучение мазка костного мозга помогает отличить недостаточность костного мозга от других причин тромбоцитопении.

• Определение антител к тромбоцитам не является важным в стандартной диагностике и ведении больных, но может быть полезным в определенных обстоятельствах, например, для выявления anti-HPA-1A при неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении.

Клиническая картина

Спонтанные кровотечения при количестве тромбоцитов больше 50×10х9/л встречаются редко. Когда их уровень становится ниже, могут встречаться малые кровотечения (пурпура, носовые кровотечения). При отсутствии сопутствующей коагулопатии или инфекции серьезные спонтанные кровотечения (ЖКК, гематурия, кровоизлияния в мозг) при уровне тромбоцитов выше 10х10х9/л маловероятны.

Для тромбоцитопении такой степени риск возникновения кровотечения ниже при идеопатической тромбоцитопенической пурпуре, чем при недостаточности костного мозга, вероятно, из-за того, что при пурпуре больше молодых тромбоцитов.

Предоперационная подготовка

• Выяснить этиологию тромбоцитопении необходимо до выполнения плановой операции, поскольку адекватные профилактические меры будут зависеть от основной причины.
• Небольшие процедуры, такие как биопсия костного мозга, могут быть выполнены без тромбоцитарной поддержки с обеспечением адекватного надавливания на рану.
• При выполнении процедур типа постановки центральных катетеров, трансбронхиальной биопсии, биопсии печени или лапаротомии, уровень тромбоцитов следует поднять, по крайней мере, до уровня 50х10х9/л.
• Для выполнения люмбальной пункции, эпидуральной анестезии и операциях в критических зонах, таких как мозг или глаза, количество тромбоцитов необходимо повысить до уровня 100х10х9/л.
• При идеопатической тромбоцитопенической пурпуре переливание тромбоцитов проводят при возникновении массивного кровотечения. Подготовка к операции включает в себя, в первую очередь, применение стероидных гормонов или больших доз иммуноглобулинов.

Переливание тромбоцитов

• Стандартная терапевтическая доза для взрослого (6 единиц) содержит > 240х10х9/л тромбоцитов, и, в среднем, повышает количество тромбоцитов на (20-40)х10х9/л при отсутствии отягчающих факторов, таких как сепсис или спленомегалия.
• Тромбоциты необходимо переливать через новую систему для переливания крови или через специальную систему для переливания тромбоцитов (обычно прилагающуюся к ним).

Периоперационное и послеоперационное ведение

• Оправдывают себя усилия, направленные на минимизацию травматичности и достижение хирургического гемостаза.
• Контролируют уровень тромбоцитов и переливают тромбоциты по мере необходимости, чтобы поддерживать безопасный уровень, пока не достигнуто хорошее заживление раны.
• Если капиллярное кровотечение продолжается при уровне тромбоцитов >50х10х9/л, можно заподозрить развитие ДВС. Если это подтверждается коагуляционными тестами, следует назначить СЗП и криопреципитат
• Избегают внутримышечных инъекций и введения анальгетиков, содержащих аспирин или НПВС.

• Необходимо помнить, что нарушенная функция тромбоцитов при почечной недостаточности или приеме аспирина может привести к возникновению кровотечения даже при нормальном количестве тромбоцитов. Улучшить их функцию при почечной недостаточности может введение 40 мкг десмопрессина на 50 мл физиологического раствора в течение 30 мин.