Тромбофлебит противопоказания в работе

Какими бы многообразными ни были медикаментозные и другие средства лечения заболевания, их успех будет минимальным, если больной не будет соблюдать охранительный и разгрузочный режим.

Во-первых, достаточно известная рекомендация — во время сна и отдыха в горизонтальном положении ножной конец кровати должен быть приподнят на 18—20 см от пола.

Во-вторых, больным запрещается пребывание в неподвижном ортостазе. При эластичной компрессии они должны переминаться на месте.

Ходьба — благоприятный вид физической нагрузки для больного с посттромбофлебитической болезнью. С позиций современного представления о мышечно-венозной помпе голени ходьба — условие, при котором нарушенный венозный насос наиболее ярко демонстрирует свою дисфункцию. Прежде чем рекомендовать ее, необходимо проверить эффективность функции помпы. Для этого больному после спокойного стояния в течение 1—2 мин предлагают маршировать на месте.

Если цианоз на стопе уменьшается, помпа справляется с нагрузкой. Необходимое условие для ходьбы — эластичные бинты на ногах. Если эта проба положительна, то можно не ограничивать ни продолжительность ходьбы, ни ее темп. В противном случае следует назначить строго дозированную ходьбу — не более 3—5 км со скоростью до 4 км/ч по ровной местности. Длительное пребывание в положении сидя с согнутыми под углом 90° и более коленными и тазобедренными суставами не соответствует физиологии.

Следует объяснить больному, что ему следует сидеть в кресле, положив ноги на скамеечку. Если это невозможно, то через каждые 30 мин он должен вставать и разминаться.

В выходные дни и после работы больной должен чаще лежать, не снимая на это время эластичные бинты.

Трудоустройство при посттромбофлебитической болезни

Основная задача лечения больных с посттромбофлебитической болезнью — возвращение их к труду, которое не всегда означает восстановление профессиональной пригодности. Трудящиеся, относящиеся к I категории (служащие, преимущественно сидящие в течение дня), могут практически без ограничений заниматься своей работой.

посттромбофлебитическая болезнь

Больных II категории трудящихся (рабочие и служащие, труд которых связан с ходьбой и длительным стоянием, но без подъема и переноса тяжестей) необходимо перевести в I категорию. Трудящиеся III категории, работа которых связана с тяжелым физическим трудом или постоянным стоянием в течение рабочего дня, нуждаются в направлении во ВТЭК для определения группы инвалидности и смены профессии, так как даже при благоприятном течении посттромбофлебитической болезни такая нагрузка для них абсолютно противопоказана.

Временная и стойкая потеря трудоспособности при посттромбофлебитической болезни

Если заболевание — динамический процесс, то освобождение от труда — средство медицинской реабилитации.

Прежде всего это касается внезапного ухудшения состояния больного с посттромбофлебитической болезнью, проявляющегося усилением отека конечности, болями, чувством тяжести и цианозом кожи. Эти симптомы характерны для ретромбоза глубоких вен и служат показанием для стационарного лечения больного.

Такие же признаки возникают и при синдроме перенапряжения, который исчезает самостоятельно через 2—3 сут отдыха в постели. Дифференцировать оба состояния крайне трудно и возможно только с помощью ультразвукового ангиосканирования. Если у больного возник ретромбоз, то необходимо длительное освобождение от работы, как и после впервые возникшего тромбоза глубоких вен, интенсивное лечение в течение времени, необходимого для компенсации кровообращения.

Если и через 4 мес компенсация не достигнута, то больного направляют на МСЭ для определения степени стойкой утраты трудоспособности.

Другое состояние, служащее показанием к освобождению от работы,— острый тромбофлебит подкожных вен, который следует рассматривать и как провокационный фактор ретромбоза глубоких вен, и как фактор, нарушающий пути компенсации.

Наиболее спорный вопрос — необходимость в освобождении от работы в период обострения и прогрессирования трофических расстройств кожи. Для больных с трофической язвой крайне нежелательно продолжение рабочих нагрузок. Постельный режим в самом начале ее образования одновременно с интенсивным консервативным лечением способствует более быстрому очищению и заживлению язвы.

Напротив, ходьба и длительное пребывание в положении стоя создают благоприятную почву для распространения некроза. Экономия дней нетрудоспособности в начальном периоде оборачивается длительной, а иногда и стойкой утратой трудоспособности больного в поздние сроки.

Диспансеризация при посттромбофлебитической болезни

Применение различных методов консервативного лечения позволяет добиться надежной медицинской реабилитации большинства больных с посттромбофлебитической болезнью. Хроническое течение заболевания требует проведения повторных курсов медикаментозного, физического и других видов лечения. Их своевременность и соответствие клинической картине обеспечивает только правильно организованная диспансеризация больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей.

Активному наблюдению подлежат все больные независимо от клинической картины и длительности заболевания. Задачи диспансеризации — лечение и рекомендации по режиму и трудоустройству.

Комплекс консервативного лечения должен соответствовать клинической картине и стадии заболевания. Если больного наблюдают активно, хирург заметит уже начальные изменения поверхностных вен и трофики кожи. Предпринятая в этот период операция дает возможность вернуть больного во II стадию заболевания, а дальнейшее консервативное лечение — длительно сохранять ее. Результаты хирургического лечения в III стадии посттромбофлебитической болезни при наличии трофической язвы менее эффективны даже в условиях интенсивного консервативного лечения. Таким образом, успех медицинской реабилитации больного с посттромбофлебитической болезнью зависит прежде всего от диспансеризации, повсеместная организация которой имеет не меньшее значение, чем освоение техники операции и внедрение консервативных методов лечения.

Приближенное к патогенезу заболевания консервативное комплексное лечение посттромбофлебитической болезни нижних конечностей — первый вклад в решение проблемы. Только воздействие на максимальное число известных механизмов развития посттромбофлебитической болезни обеспечивает положительный эффект лечения. Вторая важная сторона проблемы — необходимость проведения консервативных мероприятий не только до, но и после операции.

В противном случае через некоторое время достигнутый эффект уменьшится и исчезнет, и врач будет бессилен изменить естественное неблагоприятное течение болезни. Таким образом, больные с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей должны находиться под активным диспансерным наблюдением. Им необходимо обеспечить полноценное консервативное лечение в любой стадии посттромбофлебитической болезни, начиная с первых месяцев острого тромбоза глубоких вен. С помощью такого лечения можно добиться своевременной компенсации кровообращения, ранней организации тромба, сохранения на длительное время II стадии заболевания, отсрочки ее перехода в неблагоприятную III стадию и, наконец, закрепить успех операции.

– Перейти в раздел “хирургия”

Оглавление темы “Амбулаторная флебология”:

Операции при трофических расстройствах кожи. Техника
Лечение варикозных вен без операции. Компрессионная терапия
Посттромбофлебитическая болезнь. Клиника и диагностика
УЗИ и радиофлебография в диагностике посттромбофлебитической болезни
Рентгенофлебография в диагностике посттромбофлебитической болезни
Лечение посттромбофлебитической болезни. Принципы
Показания к операции при посттромбофлебитической болезни. Выбор методы хирургического лечения
Консервативное лечение посттромбофлебитической болезни. Лекарства и лечебный трикотаж
Физиотерапия при посттромбофлебитической болезни. Санатории и курорты
Режим дня и трудоустройство при посттромбофлебитической болезни. Рекомендации

Источник

Тромбофлебит

Тромбофлебит — это воспалительный процесс во внутренней венозной стенке с формированием тромба. Характеризуется уплотнением и покраснением по ходу расширенной вены, резкой болезненностью, отеком, повышением местной и общей температуры тела. При распространении тромбофлебита на глубокие вены возможно возникновение такого грозного осложнения как ТЭЛА. Диагностировать тромбофлебит помогают характерные клинические симптомы, данные ультразвукового ангиосканирования, УЗДГ вен, реовазографии. Консервативное лечение тромбофлебита направлено на предупреждение его распространения и рассасывание образовавшегося тромба. Современное хирургическое лечение позволяет удалить пораженную вену вместе с тромботическими массами.

Общие сведения

Тромбофлебит характеризуется уплотнением и покраснением по ходу расширенной вены, резкой болезненностью, отеком, повышением местной и общей температуры тела. В большинстве случаев требует оперативного лечения ввиду высокой вероятности развития грозных последствий: септических осложнений, отрыва тромба, ведущего к тромбозу глубоких вен или тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Тромбофлебит может протекать остро или хронически. Если в период манифестации острого тромбофлебита пациент не получал адекватного лечения, велика вероятность того, что болезнь примет хронический рецидивирующий характер. Нередко острый тромбофлебит переходит в хронический даже при своевременной адекватной терапии. По характеру патологического процесса выделяют негнойный тромбофлебит.

Тромбофлебит

Причины

При определенных условиях тромбофлебит может развиться в венах любой локализации, однако, чаще всего патологический процесс возникает в сосудах нижних конечностей. Как правило, тромбофлебит поражает варикозно расширенные поверхностные вены. Примерно в 10% случаев в процесс, наряду с поверхностными, вовлекаются глубокие вены. В развитии тромбофлебитов различной локализации имеет значение целый ряд факторов: изменение состава крови и повышение ее свертываемости, замедление кровотока, повреждение венозной стенки любого генеза (травмы, заболевания, эндокринные и нейротрофические расстройства).

Существует опасность развития тромбофлебита при следующих заболеваниях и состояниях:

варикозное расширение вен;
местные гнойные процессы;
посттромбофлебитическая болезнь;
хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;
некоторые болезни крови;
состояния после хирургических вмешательств и медабортов;
послеродовый период;
травмы;
онкологические заболевания;
длительная катетеризация вен;
общие инфекционные заболевания.

Симптомы тромбофлебита

Острый тромбофлебит поверхностных вен чаще всего локализуется в варикозно расширенных венах верхней трети голеней и нижней трети бедер. Примерно в 95% случаев поражается ствол большой подкожной вены и ее притоки. Пациент жалуется на острую тянущую боль по ходу пораженной вены, усиливающуюся при ходьбе. Возможно повышение температуры до 37,5-38°С. Отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации тромбированной вены определяется местное повышение температуры, уплотненный болезненный тяж.

Острый тромбофлебит поверхностных вен может развиваться в двух направлениях. При благоприятном течении явления тромбофлебита постепенно исчезают (выздоровление наступает в срок от 10 дней до 3 и более месяцев). У большинства больных просвет вены в последующем восстанавливается, у некоторых пациентов исходом становится полная облитерация поврежденного сосуда.

Возможен неблагоприятный вариант развития заболевания. В этом случае процесс захватывает глубокие вены или распространяется проксимально (восходящий тромбофлебит). Опасность тромбоза глубоких вен увеличивается при варикозной болезни, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен (сосудов, соединяющих глубокие и поверхностные вены).

При распространении процесса на глубокие вены развивается тромбофлебит глубоких вен (флеботромбоз), клиническая симптоматика которого зависит от локализации тромба. В ряде случаев флеботромбоз протекает бессимптомно. Следует учитывать, что тромбофлебит глубоких вен – серьезное заболевание, представляющее опасность для жизни больного. Самым грозным осложнением флеботромбоза является тромбоэмболия легочной артерии. Исходом заболевания может стать хроническая венозная недостаточность.

Острый поверхностный и глубокий тромбофлебит нижних конечностей, как правило, возникает у больных с варикозным расширением вен. Варикозная болезнь обычно поражает обе конечности. При любом варианте развития тромбофлебита возможно образование тромбов в глубоких и поверхностных венах второй нижней конечности. Поэтому при выборе тактики лечения необходимо иметь полные данные о состоянии венозной системы обеих нижних конечностей. Хронический тромбофлебит является исходом острого процесса (переход острой формы в хроническую отмечается у 60% больных), склонен к длительному рецидивирующему течению.

Диагностика

Клинические проявления тромбофлебита определяются локализацией тромба, распространенностью патологического процесса, длительностью заболевания и выраженностью воспаления окружающих мягких тканей. При определении протяженности тромба во время внешнего осмотра за его конечную точку следует принимать границу болезненности вены, а не окончание плотного тяжа по ходу пораженного сосуда.

Проводятся инструментальные исследования (реовазография, ультразвуковое ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей), при помощи которых устанавливают характер, локализацию и протяженность тромба, определяют состояние венозной стенки и степень сохранности просвета тромбированной вены.

Лечение тромбофлебита

Консервативная терапия проводится врачом-флебологом при возникновении процесса в ранее здоровых венах, при ограниченном поражении поверхностных сосудов стопы и голени. Местно применяют УВЧ и повязки с гепариновой мазью. Пациентам назначают противовоспалительные препараты и средства, способствующие уменьшению застоя в венах (троксерутин, дигидроэргокристин, гидроксиэтилрутозид). При выраженном местном воспалении рекомендована антибиотикотерапия. Показано эластичное бинтование пораженной конечности.

Поверхностный восходящий тромбофлебит, поражающий большую и малую подкожные вены, является показанием к госпитализации в связи с угрозой дальнейшего распространения и вовлечения в процесс глубоких вен. Больного переводят на постельный режим (4-5 сут.), конечности придают возвышенное положение. В ранние сроки для растворения тромба применяют препараты фибринолитического действия (химотрипсин, трипсин, урокиназу, стрептокиназу, фибринолизин). Назначают противовоспалительные препараты, антикоагулянты, флеботоники, местно – гепаринсодержащие гели и мази.

При наличии противопоказаний к антикоагулянтам (язвы, свежие раны, геморрагические диатезы, болезни печени и почек, открытые формы туберкулеза) рекомендуется гирудотерапия (лечение пиявками). Для улучшения коллатерального кровообращения и уменьшения болевого синдрома применяется новокаиновая поясничная блокада по Вишневскому. Выраженная гипертермия и подозрение на гнойный тромбофлебит являются показанием к антибиотикотерапии.

Вопреки распространенному мнению, больным тромбофлебитом поверхностных вен не следует долго соблюдать постельный режим. Мышечные сокращения способствуют усилению кровотока в глубоких венах, уменьшая тем самым вероятность образования тромбов. На время двигательной активности пациенту рекомендуют пользоваться эластичным бинтом для фиксации тромба в поверхностной вене.

Современная флебология успешно применяет новые малотравматичные техники хирургического лечения. Благодаря этому в последнее время большинство клиницистов отдает предпочтение оперативным методикам лечения острого поверхностного тромбофлебита бедра и голени. Раннее хирургическое вмешательство исключает дальнейшее распространение процесса через коммуникантные вены на систему глубоких вен, сокращает сроки лечения и предупреждает переход заболевания в хроническую форму.

Экстренное оперативное лечение показано при остром восходящем тромбофлебите вен голени и при первичной локализации тромба в области поверхностных вен бедра, поскольку в этих случаях увеличивается опасность развития тромбофлебита глубоких вен. При септическом тромбофлебите проводится операция Троянова-Тренделенбурга.

В отдаленном периоде больным, перенесшим острый тромбофлебит, рекомендовано курортное лечение с применением сероводородных и радоновых ванн. Лечение обострения хронического поверхностного тромбофлебита проводится аналогично терапии острого процесса. На санаторно-курортное лечение пациентов с хроническим тромбофлебитом следует направлять только при отсутствии трофических расстройств и признаков обострения.

Профилактика

Необходимо своевременно лечить хронические заболевания вен. Больным, которые в прошлом перенесли тромбофлебит, следует постоянно пользоваться средствами эластической компрессии, ограничить количество животных жиров в рационе, употреблять в пищу продукты с высоким содержанием рутина и аскорбиновой кислоты (ягоды, фрукты, овощи). Для профилактики рецидивов 2-3 раза в год назначается курсовое лечение, включающее в себя прием флебопротекторов и физиотерапевтические процедуры (лечение токами и переменными магнитными полями).

Источник

Общие подходык лечению тробоза глубоких вен нижних конечностей
• Амбулаторное лечение возможно в случаях неэмбо-лоопасного тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжелой сопутствующей патоло-гии, социально благополучных при условии проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии воз-можностей динамического врачебного, инструменталь-ного и лабораторного контроля.
• Доказана необходимость адекватной антикоагу-лянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного).
• Антикоагулянтная терапия при обоснованном по-дозрении на ТГВ должна быть начата до инструменталь-ной верификации диагноза.
• Подходы к использованию антикоагулянтов при ТГВ нижних и верхних конечностей одинаковы.
• Всем больным с ТГВ нижних конечностей показана эластичная компрессия.
• Эксперты считают неоправданным рутинное ис-пользование мер хирургической профилактики ТЭЛА, в том числе имплантации кава-фильтра. Они могут быть рассмотрены при невозможности применения адекват-ных доз антикоагулянтов из-за высокого риска геморра-гических осложнений, возникновении ВТЭО на фоне адекватного лечения антикоагулянтами, распространен-ном эмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиока-вального сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом.
• Российские эксперты не рекомендуют широкое ис-пользование регионарной тромболитической терапии.
Исключением является проведение тромболитической терапии при первичном тромбозе подключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера).
Консервативное лечение
Режим. До инструментального обследования больным с ТГВ должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА. После обследования пациенты с окклюзивными и пристеночными формами венозного тромбоза сразу могут быть активизированы.
Эластичная компрессия. Пациентам с ТГВ показано ношение компрессионного трикотажа 2–3-го класса. Когда отек нестабилен (т. е. объем конечности имеет зна-чительную суточную динамику), допустимо использова-ние эластичных бинтов длинной растяжимости. Эластич-ная компрессия противопоказана при хронических обли-терирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, когда систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт. ст. , дерматите и экземе различного происхождения.
Антикоагулянтная терапия показана всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний. Лечение должно осуществляться терапевтическими дозами НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия, АВК, НОАК (апиксабана, даби-гатрана этексилата, ривароксабана). Первоначально возможно парентеральное введение лечебных доз НФГ, НМГ или фондапаринукса натрия. В большинстве случаев следует предпочесть НМГ или фондапаринукс натрия. Внутривенную инфузию НФГ не-обходимо применять, когда предполагается проведение тромболитической терапии или хирургического лечения, при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креати-нина ниже 30 мл/мин) и других свидетельствах высокого риска серьезных кровотечений, а также у больных с вы-раженным ожирением. Контроль адекватности антикоа-гулянтной терапии осуществляется с помощью монито-рирования АЧТВ (для НФГ), в ряде случаев анти-Ха-активности при использовании НМГ (у беременных, лиц с малой и избыточной массой тела, с почечной недоста-точностью). Изучаются возможности теста на тромбоди-намику. Косвенным нструментальным подтверждением эффективности антикоагулянтной терапии может слу-жить ультразвуковое ангиосканирование (отсутствие рас-пространения тромбоза).

В последующем для длительного лечения следует выбрать один из следующих режимов антикоагуляции:
— Переход с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов на АВК при целевом МНО 2, 0—3, 0. При этом длительность совместного применения АВК и парентеральных антикоагулянтов должна составлять как минимум 5 сут. Парентеральное введение лечебных доз антикоагулянтов может быть прекращено, когда при двух последовательных определениях с интервалом 1 сут МНО будет находиться как минимум на нижней границе терапевтического диапазона (не менее 2, 0).
— Переход на пероральный прием лечебной дозы да-бигатрана этексилата (150 мг 2 раза в сутки) как минимум после 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов.
Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 нед с пере-ходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения ТГВ или переход на эти лекарственные средства в первые 2 сут после начатого введения парентеральных антикоагулянтов.

НОАК сопоставимы по эффективности с подходом, когда первоначально парентерально вводятся антикоагу-лянты и затем переходят на пероральный прием антагони-ста витамина К. При этом применение НОАК сопряжено с меньшим риском клинически значимых кровотечений. НОАК противопоказаны при тяжелой почечной недоста-точности и не изучены при использовании тромболитиче-ской терапии, хирургическом лечении ВТЭО, установке кава-фильтра. Продленное использование НМГ (подкожное введе-ние лечебной дозы в первый месяц с возможностью по-следующего снижения до 75% от лечебной) рекомендует-ся предпочесть у беременных, а также у больных со злока-чественными новообразованиями (по крайней мере, в ближайшие 3—6 мес после развития тромбоза). Общая продолжительность лечения антикоагулянта-ми зависит от наличия и характера факторов, предраспо-лагающих к рецидиву заболевания, наличия ВТЭО в анам-незе, распространенности тромбоза и ряда других обстоя-тельств (табл. 5). Она должна составлять не менее 3—6 мес. В случае индивидуальной непереносимости всех ан-тикоагулянтов, а также если больной отказывается про-должать антикоагулянтную терапию, вместо прекраще-ния антитромботической терапии для длительной вто-ричной профилактики ВТЭО можно рассмотреть прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг 1 раз в сутки. Нецелесообразно использование в комплексном ле-чении ТГВ антибактериальных препаратов при отсут-ствии признаков системной воспалительной реакции.

Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ/ТЭЛА

Первый эпизод, сопряженный с обратимым фактором риска (травма, операция, острое нехирургическое заболевание) ТГВ: 3 мес при дистальной локализации тромбоза (голень) ; при обширном проксимальном тромбозе желательно продлить до 6 мес.

ТЭЛА: не менее 3 мес

Впервые возникший неспровоцированный эпизод Не менее 3 мес; продление на неопределенно долгий срок при проксимальном ТГВ и/или ТЭЛА, низком риске кровотечения и
возможности поддерживать стабильный уровень антикоагуляции*

Рецидивирующий ТГВ/ТЭЛА Неопределенно долго
Имплантация кава-фильтра Неопределенно долго
Злокачественное новообразование НМГ на 3–6 мес; в дальнейшем продление использования антико-агулянтов на неопределенно долгий срок или по крайней мере до излечения онкологического заболевания
Примечание. * — основания для продления антикоагулянтной терапии после впервые возникшего неспровоцированного эпизода проксимального ТГВ/ТЭЛА:
— тромбофилии, сопряженные с наиболее высоким риском рецидива ВТЭО (антифосфолипидный синдром, дефицит антикоагулянт-ных протеинов C или S, мутации фактора V Лейдена или протромбина G20210A) ;
— плохая реканализация проксимальных сегментов глубокого венозного русла по данным компрессионной ультрасонографии через 3 мес от начала лечения (данный фактор через 6 мес можно не учитывать) ;
— сохранение дисфункции правого желудочка по данным ЭхоКГ при выписке из стационара;
— повышенный уровень D-димера на фоне использования антикоагулянтов или его повышение через 1 мес после отмены антикоагулянтов.

Статья добавлена 18 мая 2016 г.

Источник