Туберкулинодиагностика у детей противопоказания

Туберкулез – опасное заболевание, поражающее органы дыхания. Болезнь передается воздушно-капельным путем, поэтому для защиты неокрепшего детского организма от воздействия вируса проводят вакцинацию. Прививка от туберкулеза (БЦЖ) делается при выписке из роддома, на 3-7 день от рождения. Начиная с года жизни, ежегодно ребенку ставится проба Манту, по результатам которой определяется наличие палочки Коха в организме. Несмотря на свою несомненную пользу, процедура имеет ряд противопоказаний, о которых необходимо знать родителям.

Состав пробы Манту

Проба Манту является не прививкой, как ошибочно полагают некоторые родители, а способом диагностики заболевания у детей. В первый раз ее делают ребенку через 12 месяцев после прививки БЦЖ, т. е. в возрасте 1 года.

Для определения отсутствия возбудителей болезни в организме необходимо ввести препарат подкожно. Результат определяется через трое суток по размерам «пуговки», образовавшейся в месте введения инъекции. Для достоверного результата в этот период руку нельзя мочить и чесать.

В состав препарата входят:

туберкулин – обработанные и обезвреженные фрагменты туберкулезных бактерий;
фенол – токсичный препарат, который при передозировке может негативно отразиться на состоянии здоровья, снизить иммунитет, нарушить работу сердца (его мизерное содержание в инъекции делает процедуру безопасной);
полисорбат твин-80 – используется в качестве стабилизатора, в большом количестве может вызвать гормональный дисбаланс, увеличив уровень эстрогена (безопасность достигается путем уменьшения дозы препарата в инъекции);
соли фосфата – необходимы для ослабления патогенов;
физраствор – используется для обеспечения удобной формы инъекции, безопасен, не вызывает аллергии.

Противопоказания

Перед введением прививки Манту каждый год необходимо проходить осмотр у педиатра, чтобы исключить наличие противопоказаний. Правильно проведенная процедура гарантирует точный результат диагностики.

Противопоказания к процедуре бывают:

Абсолютными. Перед пробой Манту врач должен изучить карту ребенка, так как введение препарата при абсолютных противопоказаниях провоцирует развитие серьезных проблем со здоровьем.
Временными. При их наличии пробу Манту стоит отложить.

В каких случаях туберкулинодиагностика запрещена? Пробу Манту не ставят при наличии следующих заболеваний и состояний:

осложнения после прививки БЦЖ;
эпилепсия;
бронхиальная астма.

К временным противопоказаниям относятся:

простудные заболевания;
повышение температуры тела;
диарея;
болезни неврологического характера;
кожные заболевания;
аллергические реакции.

Простудные заболевания

Наличие простудных заболеваний у детей, в том числе протекающих без повышения температуры тела, являются поводом отложить анализ. Если у ребенка кашель, процедуру откладывают до полного выздоровления и устранения симптомов. При насморке туберкулинодиагностику нужно перенести на месяц.

Перед процедурой стоит сдать анализ крови и мочи, такое действие необходимо для исключения возможного заболевания. Если Манту вводится при простудных заболеваниях, это приводит к осложнениям, так как вакцина оказывает дополнительное влияние на иммунитет. Кроме того, результат исследования может быть некорректным.

Повышение температуры

Незначительное повышение температуры тела говорит о наличии воспалительного или инфекционного процесса в организме в острой фазе. Силы иммунной системы направлены на борьбу с возбудителями заболевания, дополнительная нагрузка в виде пробы Манту усугубляет ситуацию и влияет на достоверность результата. В этом случае процедура переносится на 2-3 недели и проводится после сдачи анализов.

Диарея

Диарея может быть вызвана сильным отравлением или кишечной инфекцией. При наличии поноса необходимо определить причины его возникновения. Если диарея началась вследствие употребления несвежих продуктов, реакцию Манту можно делать через семь дней после устранения симптомов. При кишечной инфекции нужно пройти полный курс лечения, а перед процедурой сдать анализы. Туберкулиновая проба не ставится при сильном газообразовании, тошноте и рвоте.

Болезни неврологического характера

В зависимости от вида неврологического заболевания проба Манту отменяется на неопределенное время или не ставится совсем. Перед процедурой нужно проконсультироваться с педиатром о возможных последствиях, пройти обследование. Туберкулиновая проба делается, если нет риска развития осложнений имеющихся заболеваний. При некоторых видах болезней медицинский отвод действует всю жизнь.

Кожные заболевания

При наличии кожных высыпаний в любом виде диагностику следует отложить. Родители должны сообщить о патологии перед процедурой, если пятен не видно под одеждой.

Для того, чтобы результат был правдой, туберкулиновая проба ставится на чистую кожу, без следов укусов насекомых или расчесов. Введение препарата в таком случае усугубляет ситуацию.

Наличие аллергических реакций

Обострение аллергии за несколько суток до проведения реакции Манту является противопоказанием. О возможной аллергии необходимо предупредить педиатра, врач определит необходимость и возможность проведения туберкулиновой пробы. Введение вакцины во время обострения аллергии выдает ложноположительный результат. При необходимости перед проведением процедуры можно дать ребенку антигистаминный препарат.

Когда еще нельзя делать пробу Манту?

Перед проведением процедуры необходимо подписать согласие. Если у родителей остаются сомнения в состоянии здоровья ребенка или грамотности персонала, лучше отказаться от пробы. При этом нужно составить письменный отказ. Свои решения стоит согласовывать с педиатром, чтобы снизить развитие побочных реакций и не навредить малышу отказом от туберкулезной пробы.

Вакцинация и ревакцинация

Туберкулиновую пробу нельзя делать вместе с вакцинацией и ревакцинацией. С момента введения последней прививки должно пройти не менее месяца, если использовались инъекции с убитыми вирусами. При введении живых бактерий срок отвода увеличивается до 2-х месяцев. Это необходимо для восстановления защитных сил организма. После прививки иммунная система борется с поступившими вирусами, и если в это время ввести туберкулин, то организм может выдать неожиданную реакцию.

Карантин в детском учреждении

Наличие карантина в детском саду или другом образовательном учреждении, которое посещает ребенок, является противопоказанием к проведению туберкулезной пробы. Если защитные силы справились с вирусами и малыш не заболел, бактерии все равно могут находиться в организме, но их рост подавляет иммунная система. Введенная туберкулиновая проба в это время может снизить защитные свойства, провоцируя развитие болезни.

Кроме того, в период карантина заболевание может быть в инкубационной стадии, т.е. ребенок уже болен, но вирус никак себя не проявляет. В этом случае проба Манту нарушает иммунитет, способствуя появлению симптомов (кашля, насморка). Диагностику разрешается проводить не менее чем через 30 дней после снятия карантина.

Побочные эффекты

Побочные эффекты вызывают отдельные компоненты препарата (туберкулин или фенол). К ним относятся:

Повышение температуры тела до 39 градусов. Причиной жара могут стать реакция организма на возбудители болезни или аллергия. Для уточнения необходимо проконсультироваться с педиатром.
Кашель, насморк. Чаще всего появляется при халатном осмотре ребенка перед процедурой, когда инъекцию ставят при наличии заболевания.
Уменьшение аппетита, тошнота.
Головная боль.
Недомогание.
Появление сыпи.
Отечность некоторых участков кожи.
Зуд и покраснение в месте укола.

Вред организму наносится, когда Манту ставят при наличии болезней. Чаще всего диагностику проводят осенью, в период обострения простудных заболеваний. Родители должны сообщить врачу при осмотре об обнаруженных симптомах, так как выявить болезнь на ранних этапах сложно. Меры профилактики побочных эффектов:

не кормить малыша новыми продуктами за 3 дня до процедуры и после;
отказаться от посещения мест скопления большого количества людей;
дать антигистаминный препарат при риске развития аллергии;
исключить физические нагрузки, дать ребенку выспаться перед процедурой.

Возможные осложнения

В редких случаях после проведения процедуры могут возникать осложнения:

Получение ложноположительного или ложноотрицательного результата. Если тест дал положительную реакцию при отсутствии заболевания, ребенку назначается ненужное лечение с употреблением сильных препаратов. Они могут нанести серьезный вред организму. Для уточнения диагноза проводят рентгеновское обследование, при котором можно получить вредную дозу излучения. При отрицательной реакции, если малыш болен, он не получает необходимой терапии.
Туберкулин в большом количестве вызывает аномалии в деление клеток, такое действие губит генетический аппарат.
Возникновение заболевания, при котором сокращается количество тромбоцитов в крови. При отсутствии необходимого лечения это может привести к кровоизлиянию в мозг и смерти.
Патологии репродуктивных органов под влиянием фенола.
Развитие сильной аллергической реакции в виде гнойничков, пятен, сыпи, увеличения лимфатических узлов.

Причиной развития осложнений после Манту могут стать неграмотные действия медицинского персонала при проведении процедуры. Пробу нужно делать, соблюдая следующие правила:

Ставить инъекцию стерильной иглой и шприцем. Упаковка распечатывается непосредственно перед процедурой.
В раствор погружать только иглу.
Место введения инъекции нужно дезинфицировать с помощью спирта.
Менять перчатки перед каждым пациентом.

Врач-педиатр, врач аллерголог-иммунолог, окончила Самарский государственный медицинский университет по специальности «Педиатрия». Подробнее »

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Туберкулинодиагностика – совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ с использованием туберкулина. Со времени создания туберкулина по сегодняшний день туберкулинодиагностика не утратила своего значения и остаётся важным методом обследования детей, подростков и лиц молодого возраста. При встрече с микобактериями (инфицирование или вакцинация БЦЖ) организм отвечает определённой иммунологической реакцией и становится чувствительным к последующему введению антигенов из микобактерий, то есть сенсибилизированным к ним. Эта чувствительность, носящая замедленный характер (то есть специфическая реакция проявляется через определённое время – 24-72 ч), получила название гиперчувствительность замедленного типа. Туберкулин обладает высокой специфичностью, действуя даже в очень больших разведениях. Внутрикожное введение туберкулина человеку, организм которого предварительно сенсибилизирован как путём спонтанного инфицирования, так и в результате вакцинации БЦЖ, вызывает ответную специфическую реакцию, имеющую диагностическое значение.

Туберкулин – препарат, полученный из культуральных фильтратов или микробных тел МБТ. Туберкулин – неполный антиген-гаптен, то есть при введении он не сенсибилизирует организм человека, а только вызывает специфическую ответную реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Препараты туберкулина ППД-Л вводят в организм человека накожно, внутрикожно и подкожно. Путь введения зависит от вида туберкулиновой пробы. Если организм человека предварительно сенсибилизирован МБТ (спонтанным инфицированием или в результате вакцинации БЦЖ), то в ответ на введение туберкулина развивается ответная специфическая реакция. Она начинает развиваться через 6-8 ч после введения туберкулина в виде различной выраженности воспалительного инфильтрата, клеточную основу которого составляют лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Пусковой механизм реакции гиперчувствительности замедленного типа – взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности лимфоцитов-эффекторов, в результате чего выделяются медиаторы клеточного иммунитета, вовлекающие макрофаги в процесс разрушения антигена. Часть клеток погибает, выделяя протеолитические ферменты, оказывающие повреждающее действие на ткани. Другие клетки скапливаются вокруг очагов специфического поражения. Воспалительная реакция возникает не только на месте аппликации туберкулина, но и вокруг туберкулёзных очагов. При разрушении сенсибилизированных клеток выделяются активные вещества, обладающие пирогенными свойствами. Время развития и морфология реакций при любых способах аппликации туберкулина принципиально не отличаются от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции гиперчувствительности замедленного типа приходится на 48-72 ч, когда её неспецифический компонент сводится до минимума, а специфический достигает максимума.

Показания к проведению

Туберкулинодиагностику подразделяют на массовую и индивидуальную.

Массовую туберкулинодиагностику применяют для массового обследования населения на туберкулёз. Для проведения массовой туберкулинодиагностики используют только одну туберкулиновую пробу – пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами.

Пробу Манту с 2 ТЕ проводят всем детям и подросткам, вакцинированным БЦЖ, независимо от предыщущего результата 1 раз в год. Первую пробу Манту ребёнок должен получить в 12-месячном возрасте. Детям, не вакцинированным БЦЖ, пробу Манту проводят с 6-месячного возраста 1 раз в полгода до получения ребёнком прививки БЦЖ, в дальнейшем – по общепринятой методике 1 раз в год.

Индивидуальную туберкулинодиагностику используют для проведения индивидуальных обследований. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики таковы:

дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительность замедленного типа);
диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний;
определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину;
определение активности туберкулёзного процесса;
оценка эффективности лечения.

Кроме того, существуют группы детей и подростков, подлежащие постановке пробы Манту с 2 ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:

больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 мес);
больные хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
не вакцинированные против туберкулёза независимо от возраста ребёнка;
дети и подростки из социальных групп риска, находящихся в специализированных учреждениях (приютах, центрах, приёмниках-распределителях), не имеющие медицинскую документацию, обследуются при помощи пробы Манту с 2 ТЕ при поступлении в учреждение, затем – 2 раза в год в течение 2 лет.

Противопоказания к проведению пробы Манту с 2 ТЕ

кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения;
не допустимо проведение туберкулиновых проб в детских коллективах, где объявлен карантин по детским инфекциям;
пробу Манту не ставят в течение 1 мес после проведения других профилактических прививок (АКДС, прививки против кори и т.д.).

Пробу Манту проводят через 1 мес после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой пробы проводит изучение медицинской документации, опрос, осмотр подвергаемых пробе лиц.

Результаты массовой туберкулинодиагностики в динамике позволяют выделить среди детей и подростков следующие контингенты:

дети и подростки, не инфицированные МБТ, – дети и подростки, имеющие ежегодные отрицательные пробы Манту с 2 ТЕ, дети и подростки, имеющие ПВА;
дети и подростки, инфицированные МБТ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Индивидуальная туберкулинодиагностика

При проведении индивидуальной туберкулинодиагностики используют различные туберкулиновые пробы с накожным, внутрикожным и подкожным введением туберкулина. Для различных туберкулиновых проб применяют аллергены бактерий: как очищенный туберкулин в стандартном разведении (аллерген туберкулёзный очищенный для накожного, подкожного и внутрикожного применения в стандартном разведении), так и туберкулин очищенный сухой (аллерген туберкулёзный очищенный для накожного, подкожного и внутрикожного применения сухой). Очищенный туберкулин в стандартном разведении можно использовать в противотуберкулёзных учреждениях, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах. Туберкулин очищенный сухой разрешают использовать только в противотуберкулёзных учреждениях (противотуберкулёзном диспансере, туберкулёзном стационаре и санатории).

Оценка туберкулиновой реакции

Интенсивность туберкулиновой реакции зависит от многих факторов (специфической сенсибилизации организма, его реактивности и т.д.). У практически здоровых детей, инфицированных МВТ, туберкулиновые реакции обычно менее выражены, чем у больных активными формами туберкулёза. У больных туберкулёзом детей чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулёзом взрослых. При тяжёлых формах туберкулёза (менингит, милиарный туберкулёз, казеозная пневмония) часто отмечают низкую чувствительность к туберкулину вследствие выраженного угнетения реактивности организма. Некоторым формам туберкулёза (туберкулёз глаз, кожи), наоборот, чаще сопутствует высокая чувствительность к туберкулину.

В ответ на введение туберкулина в организме предварительно сенсибилизированного человека развивается местная, общая и/или очаговая реакция.

Местная реакция формируется в месте введения туберкулина, может проявляться в виде гиперемии, папулы (инфильтрата), везикулы, буллы, лимфангиита, некроза. Местная реакция имеет диагностическое значение при накожном и внутрикожном введении туберкулина.
Общая реакция характеризуется общими изменениями в организме человека и может проявляться в виде ухудшения самочувствия, повышения температуры тела, головных болей, артралгий, изменений в анализах крови (моноцитопенией, диспротеинемией, незначительным ускорением СОЭ и др.). Общая реакция чаще развивается при подкожном введении туберкулина.
Очаговая реакция развивается у больных в очаге специфического поражения – в туберкулёзных очагах различной локализации. Проявляется очаговая реакция клинически (при лёгочном туберкулёзе могут появиться кровохарканье, усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты, появление болей в грудной клетке, усиление катаральных явлений; при внелёгочном туберкулёзе – усиление воспалительных изменений в зоне туберкулёзного поражения) и рентгенологически (увеличение перифокального воспаления вокруг туберкулёзных очагов). Очаговая реакция более выражена при подкожном введении туберкулина.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Оценка результатов туберкулинодиагностики

Результаты пробы могут быть расценены следующим образом:

отрицательная реакция – полное отсутствие инфильтрата (папулы) и гиперемии, допустимо наличие уколочной реакции 0-1 мм;
сомнительная реакция – инфильтрат (папула) размером 2-4 мм или наличие гиперемии любого размера без инфильтрата;
положительная реакция – инфильтрат (папула) размером 5 мм и более, сюда относят наличие везикул, лимфангиита. отсевов (вокруг папулы в месте введения туберкулина формируется ещё несколько папул любого размера).

Среди положительных реакций выделяют следующие:

слабоположительные – размер папулы 5-9 мм;
средней интенсивности – размер папулы 10-14 мм;
выраженные – размер папулы 15-16 мм;
гиперергические – у детей и подростков размер папулы 17 мм и выше, у взрослых – 21 мм и выше, также к гиперергическим реакциям относят везикуло-некротические реакции, наличие лимфангиита, отсевов, независимо от размера папулы.

Положительные результаты на пробу Манту с 2 ТЕ расценивают как поствакцинальную аллергию в следующих случаях:

отмечена связь положительных и сомнительных реакций на 2 ТЕ с предыдущей вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ (т.е. положительные или сомнительные реакции проявляются в первые 2 года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ);
существует корреляция размеров реакций (папулы) на туберкулин и размеров поствакцинального знака БЦЖ (рубца): папула до 7 мм соответствует рубчикам от БЦЖ до 9 мм, а до 11 мм – рубчикам более 9 мм;
наибольшие размеры реакции на пробу Манту выявляют в первые два года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ, в последующие 5-7 лет поствакцинальная чувствительность к туберкулину угасает.

Реакцию на 2 ТЕ ППД-Л расценивают как результат инфекционной аллергии (гиперчувствительность замедленного типа) в следующих случаях:

переход отрицательной реакции на 2 ТЕ туберкулина в положительную, не связанный с вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ; нарастание размеров папулы на 6 мм и более после предыдущей поствакцинальной аллергии – ранний период первичной туберкулёзной инфекции, то есть вираж;
резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение 1 года (у туберкулиноположительных детей и подростков после предыдущей инфекционной аллергии);
постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием реакций на 2 ТЕ средней интенсивности или выраженных реакций;
через 5-7 лет после вакцинации или ревакцинации БЦЖ стойко (в течение 3 лет и более) сохраняющаяся чувствительность к туберкулину на одном уровне без тенденции к угасанию – монотонная чувствительность к туберкулину,
угасание чувствительности к туберкулину после предшествующей инфекционной аллергии (как правило, у детей и подростков, наблюдаемых ранее фтизиопедиатром и получивших полноценный курс профилактического лечения).

Изучение результатов туберкулинодиагностики, проводимой детям и подросткам, показало зависимость интенсивности ответных реакций на 2 ТЕ ППД-Л от многих факторов, что также следует учитывать при обследовании пациентов.

Известно, что интенсивность реакции на 2 ТЕ зависит от частоты и кратности ревакцинаций против туберкулёза. Каждая последующая ревакцинация влечёт за собой нарастание чувствительности к туберкулину. В свою очередь, уменьшение частоты ревакцинаций БЦЖ приводит к уменьшению количества положительных результатов на пробу Манту в 2 раза, гиперергических – в 7 раз. Таким образом, отмена ревакцинаций помогает выявить истинный уровень инфицированности детей и подростков МБТ, что, в свою очередь, позволяет провести полноценный охват ревакцинацией БЦЖ подростков в необходимые сроки. Возможно, что целесообразно в эпидемиологически благоприятных условиях проводить только одну ревакцинацию – в 14 лет, а в эпидемиологически неблагоприятных условиях две – в 7 и 14 лет. Показано, что средний размер папулы на 2 ТЕ при вираже составляет 12,3±2,6 мм. По данным Е.Б. Меве (1982), у невакцинированных здоровых детей размер папулы на 2 ТЕ ППД-Л не превышает 10 мм.

На интенсивность реакций гиперчувствительности замедленного типа на 2 ТЕ влияет ряд факторов. Многие авторы подтверждали зависимость интенсивности реакции Манту от величины поствакцинального знака БЦЖ. Чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину. С возрастом частота положительных реакций увеличивается. У детей, родившихся с массой тела 4 кг и более, чувствительность к туберкулину выше, рудное вскармливание дольше 11 мес также влечёт за собой высокие реакции на 2 ТЕ (возможно, это связано с низким содержанием железа в молоке). Глистные инвазии, пищевая аллергия, острые заболевания органов дыхания повышают чувствительность к туберкулину. При высокой чувствительности к туберкулину чаще обнаруживают II (А) группу крови, что коррелирует с предрасположенностью к экссудативному типу морфологических реакций у больных туберкулёзом лёгких с такой же группой крови.

В условиях экзогенной суперинфекции, при гипертиреозах. аллергии, вирусном гепатите, гриппе, ожирении, сопутствующих инфекционных заболеваниях, хронических очагах инфекции, на фоне введения некоторых белковых препаратов, приёме тиреоидина туберкулиновые реакции усиливаются.

Изучение чувствительности к туберкулину у детей раннего и дошкольного возраста показало уменьшение частоты отрицательных реакций у детей в возрасте 3 и 7 лет. Эти периоды совпадают с проведением детям вакцинаций против детских инфекций (АКДС, АКДС-М, АДС-М, противокоревая, противопаротитная вакцины). Усиление чувствительности к туберкулину отмечают при постановке пробы Манту с 2 ТЕ в сроки от 1 дня до 10 мес после проведения вышеназванных вакцинаций. Ранее отрицательные реакции становятся сомнительными и положительными, а через 1-2 года вновь становятся отрицательными. Поэтому проведение туберкулинодиагностики планируют либо до проведения профилактических прививок против детских инфекций, либо не ранее чем через 1 мес после прививок. При постановке пробы Манту до профилактических прививок против детских инфекций их можно проводить в день учёта реакции на пробу Манту, если размеры ответных реакций на туберкулин не требуют вмешательства специалистов.

[16], [17], [18], [19], [20]

Источник