Укажите абсолютное противопоказание к применению нитратов
Мало в современной фармакологии препаратов-долгожителей, которые могут посоревноваться с нитроглицерином, который был октрыт в 1847 году итальянцем Асканио Собреро. Правда, изначально нитроглицерин нашел совсем не медицинское применение – в 1851 году Альфред Нобель изобрел на его основе динамит, другое вещество-долгожитель, которое до сих пор находит применение в народном хозяйстве и в военном деле. Со временем, по мере развития медицины и фармакологии, нитроглицерин становится одним из основных препаратов для лечения стенокардии. И в наши дни нитроглицерин находит широкое применение в терапии ИБС, благодаря своему чрезвычайно быстрому и эффективному действию, что делает его и по сей день основным препаратом для купирования приступов стенокардии.
Нитраты применяются в качестве антиангинальных средств для лечения нестабильной и вазоспастической стенокардии. В/в лекарственные формы нитратов назначаются при остром ИМ.
Классификация нитратов:
- Тринитраты: нитроглицерин; препараты депо нитроглицерина.
- Изосорбид динитраты: нитросорбид, кардикет, кардикет ретард, изокет.
- Изосорбида-5 мононитраты.
Классификация нитратов по времени действия:
- короткого действия (до 1 ч) – аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, обеспечивают хорошую сохранность действующего вещества, обеспечивают быстрый эффект;
- умеренно пролонгированного действия (1-6 ч) – таблетированные препараты изосорбита динитрата (кардикет, кардикс, изо-мак ретард), начинают действовать через 10-20 минут, продолжительность эффекта составляет в среднем 3-4 часа;
- значительно пролонгированного действия (6-24 ч) – ретардные формы изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата.
Классификация нитратов по характеру лекарственной формы:
- всасывающиеся через слизистую рта – таблетки нитроглицерина под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, которые оказывают быстрое и надежное действие;
- для приема внутрь – различные таблетки, капсулы изосорбита динитрата, нитроглицерина, изосорбита мононитрата;
- накожного применения – мази и пластыри нитроглицерина (утратили клиническое значение);
- в/в введения – ампулы с раствором нитроглицерина и изосорбида динитрата (перлинганит 0,1% – 10 мл; изокет 10 мл) растворяют в 200 мл глюкозы, вводят в/в капельно со скоростью 10 капель/мин.
Механизм действия нитратов заключается в образовании окиси азота, которая обладает сосудорасширяющим действием. Эффект применения нитратов заключается в дилатации вен и снижении преднагрузки на сердце, снижая тем самым потребность миокарда в кислороде. Кроме этого, нитраты оказывают прямое коронорасширяющее действие. Повышенные дозы препарата вызывают расширение артерий, еще большие приводят к расширению артериол и развитию системной гипотонии.
У пациентов, получающих трансдермальные лекарственные формы нитратов, которые поддерживают равномерную концентрацию в течение суток, может наступить привыкание (толерантность) к нитратам (тахифлаксия). Особенно быстро тахифлаксия развивается при в/в введении – первые признаки толерантности могут наблюдаться через 10-12 ч после начала введения. В большинстве случаев, толерантность к нитратам теряется после отмены препарата. На время развития толерантности следует снизить нагрузки, произвести замену на другие антиангинальные средства. Несколько снизить развитие толерантности к нитратам могут ингибиторы АПФ, каптоприл.
Основы терапии нитратами
- при стенокардии напряжения I функционального класса (ФК) боли возникают только на фоне значительных физических нагрузок: нитраты назначают до нагрузки; нитроглицерин принимают за 5 минут до нагрузки, препарат изосорбида динитрата – за 1 ч;
- при стенокардии II ФК также возможен прием нитроглицерина перед нагрузкой, при частых приступах принимают продленную форму препарата;
- при стенокардии III ФК показаны препараты длительностью действия до 12 ч (при дневных приступах препарат принимается утром);
- при стенокардии IV ФК необходимо обеспечивать антиангинальный эффект в течение суток: применяют формы изосорбида-5-мононитрата с длительностью действия 16 ч; считается, что отсутствие эффекта нитратов в течение 8 часов будет препятствовать развитию толерантности к ним.
Противопоказания к назначению нитратов:
- абсолютные противопоказания: артериальная гипотония (АД менее 90/60 мм рт.ст.), гиповолемия, шок, тампонада сердца, инфаркт миокарда правого желудочка, левожелудочковая недостаточность с низким давлением наполнения, гиперчувствительность к нитратам;
- относительные противопоказания: повышенное внутричерепное давление, гипертрофическая кардиомиопатия, выраженный стеноз устья аорты, митральный стеноз, склонность к ортостатической артериальной гипотонии, закрытоугольная глаукома;
Классический приступ стенокардии купируется короткодействующими лекарственными формами нитроглицерина и изосорбида динитрата (таблетка нитроглицерина 0,5 мг под язык купирует приступ в течение 1-3 минут, при условии прекращения действия факторов, провоцирующих сам приступ). Максимальный эффект наступает через 5-6 минут, общая продолжительность действия препарата при сублингвальном приеме не превышает 10-20 минут. В случае отсутствия эффекта, рекомендуется повторить прием препарата через 5 минут. Для купирования приступа стенокардии можно применять короткодействующую форму нитросорбида по 10 мг.
Преимущество сублингвального приема нитроглицерина заключается в том, что активное вещество быстро всасывается через слизистую полости рта, минуя печень, сразу поступая в системный кровоток.
Пациентам со стенокардией напряжения, при возникновении приступов из-за физических нагрузок, рекомендован спорадический прием нитратов (применяют нитраты короткого или умеренно пролонгированного действия) – непосредственно перед физической нагрузкой.
Пациентам, у которых наблюдается тяжелое течение болезни (приступы стенокардии возникают при малых физических нагрузках или в состоянии покоя) назначают препараты умеренно или значительно пролонгированного действия с целью обеспечения их антиангинального эффекта в течение суток.
При лечении ИБС возможен синдром отмены (ухудшение состояния больных при резком прекращении приема нитратов).
Побочные эффекты (наиболее часто развиваются при первом применении, что обусловлено выраженной дилатацией интракраниальных вен и затрудненным оттоком крови от головного мозга):
- повышение внутричерепного давления, появление пульсирующих головных болей, ощущение распирания в голове, шум в ушах, гиперемия лица;
- типичный побочный эффект – тахикардия, которая осоебнно выражена при монотерапии нитратами (тахикардия нивелируется бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов (верапамил, никардипин, амлодипин, но не нифедипин);
- редкий побочный эффект – брадикардия, которая может возникать при в/в введении нитроглицерина на фоне выраженного снижения АД (для коррекции используют атропин);
- непостоянный побочный эффект – повышение внутриглазного давления;
- возможны изжога, тошнота, рвота, диарея;
- редко наблюдаются аллергические реакции, чаще в виде кожной сыпи;
- высокие дозы могут вызывать метгемоглобинемию;
- усугубление ишемии миокарда может произойти у пациентов со стенокардией в сочетании с анемией;
- резкое снижение АД, тахикардию,боли за грудиной, тошноту, рвоту, беспокойство, накопление цианидов с развитием смертельно опасной гипоксии может вызывать нитропруссид натрия.
Лекарственное взаимодействие
- нитраты несовместимы с виагрой;
- способность нитратов снижать АД усиливается в сочетании с сосудорасширяющими средствами, наркотическими анальгетиками, с алкоголем;
- гипотензивный эффект нитратов усиливается в сочетании с вазодилататорами, антигипертензивными препаратами, ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, прокаинамидом, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, диуретиками, этанолом;
- резное снижение АД может возникнуть при сочетании нитратов с силденафилом, другими ингибиторами фосфодиэстеразы;
- ортостатический коллапс может развиться на фоне приема хинидина и новокаинамида;
- повышение АД – в сочетании с дигидроэрготамином;
- сочетание нитропрепаратов с гепарином может вызвать снижение эффективности последнего, что может потребовать увеличение его дозы.
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!
Источник
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость (аллергия, гиперчувствительность), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, артериальная гипотензия, острый ИМ с вовлечением ПЖ, выраженные тахикардия или брадикардия при остром ИМ, неустранённая гиповолемия, недавний приём ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (как минимум 24 ч после приёма силденафила или варденафила, как минимум 48 ч после приёма тадалафила). К относительным противопоказаниям относят легочное сердце и артериальную гипоксемию, тампонаду сердца, констриктивный перикардит, выраженный митральный стеноз, тяжёлый стеноз устья аорты, тяжелую анемию, внутричерепное кровоизлияние или недавнюю травму головы.
Побочные эффекты
Основной побочный эффект – головная боль. Поскольку толерантность к вазодилатирующему действию нитратов в артериальном сосудистом русле наступает быстрее, чем венозном, при продолжении лечения головная боль может уменьшиться или исчезнуть без утраты антиангинального эффекта. головная боль часто уменьшается при одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты. Возможно покраснение лица.
Наиболее серьезным побочным эффектом бывает артериальная гипотензия. Ее возникновению способствуют нормальное или пониженное давление заполнения желудочков сердца, гиповолемия, применение других вазодилататоров, нахождение в вертикальном положении, прием алкоголя. Иногда снижение АД отмечают при приеме нитратов до еды или вскоре после неё. Для устранения артериальной гилотензии обычно достаточно перейти в горизонтальное положение, в более тяжелых случаях может потребоваться придание ногам возвышенного положения, а также внутривенное введение жидкости и кратковременная инфузия вазопрессорных препаратов.
Рефлекторная активация симпатической нервной системы может способствовать усугублению ишемии миокарда. Этому эффекту противодействует одновременное использование β-адреноблокаторов. Не исключено также возникновение выраженной брадикардии, возможно связанной с активацией рефлекса Бецольда-Яриша. Уменьшение давления заполнения ПЖ, вовлечённого в зону ИМ, может приводить к выраженному снижению сердечного выброса. Аналогичное осложнение может возникнуть при нарушенном диастолическом заполнении желудочков сердца (тампонада сердца, констриктивный перикардит, тяжёлый митральный стеноз). Применение нитратов при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии способствует усугублению обструкции выносящего тракта ЛЖ, утяжелению митральной регургитации и иногда приводит к обмороку. При тяжёлом стенозе устья аорты существует опасность обморока и утяжеления стенокардии.
Применение сублингвальных лекарственных форм может способствовать появлению неприятного запаха изо рта. Иногда возникает затуманенность зрения, сухость во рту.
Расширение артериол в сосудах малого круга кровообращения в отдельных случаях приводит к усугублению вентиляционно-перфузионных нарушений и нарастанию гипоксемии у больных с лёгочными заболеваниями. При острой патологии в полости черепа (кровоизлияние, недавняя травма головы) нитраты могут способствовать повышению внутричерепного давления. У больных глаукомой возможно повышение внутриглазного давления.
При длительном применении высоких доз нитратов в редких случаях отмечают выраженную метгемоглобинемию, возникающую из-за окисления Нb. Её риск повышен при тяжёлом нарушении функций печени. Для лечения этого осложнения назначают внутривенное введение метиленового синего (1-2 мг/кг за 5 мин).
Клинически значимые взаимодействия
Сочетание с β-адреноблокаторами и/или блокаторами медленных кальциевых каналов способствует увеличению антиангинального действия.
Одновременное применение β-адреноблокаторов и вазодилататоров (блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ) увеличивает риск возникновения артериальной гипотензии. Одновременное назначение нитратов и артериальных вазодилататоров может способствовать рефлекторной активации симпатической нервной системы и возникновению тахикардии. β-Адреноблокаторы препятствуют возникновению рефлекторной тахикардии в ответ на вазодилатирующее действие нитратов и увеличивают их антиангинальный эффект.
При одновременном назначении с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 существует опасность развития выраженной артериальной гипотензии, при развитии которой необходимо введение норэпинефрина.
Хотя нитраты способны уменьшать агрегацию тромбоцитов, их использование не может заменить антиагреганты с доказанной клинической эффективностью.
Внутривенное введение растворов с высокой концентрацией нитроглицерина, содержащих пропиленгликоль, бывает причиной резистентности к действию гепарина натрия, в результате чего необходимо увеличение дозы последнего во время инфузии нитроглицерина и ее снижение после прекращения введения нитрата.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Относительные противопоказания к применению нитратов: выраженная анемия, повышенное внутричерепное давление, склонность больного к ортостатическим нарушениям.
1. Абсолютные противопоказания к применению нитратов:
1) гипертензия;
2) гипотензия и некорригированная гиповолемия;+
3) левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением левого желудочка;+
4) острый инфаркт миокарда с низким конечно-диастолическим давлением левого желудочка.+
2. Антиангинальный эффект нитроглицериновой мази регистрируют спустя:
1) 1 ч;
2) 15 мин;+
3) 2-3 мин;
4) 20 мин.
3. Антиангинальный эффект нитроглицериновой мази регистрируют спустя:
1) 15 мин;+
2) атерогенной дислипидемией;+
3) облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей;+
4) с гипотонией.
4. Аппликационные формы Нитроглицерина:
1) диски;+
2) капсулы;
3) нитроглицериновая мазь;+
4) трансдермальные терапевтические системы.+
5. Биодоступность Молсидомина:
1) 100%;
2) 20 %;
3) 40%;
4) 60-70 %.+
6. Биодоступность Нитроглицерина при сублингвальном применении:
1) 100%;+
2) 20 %;
3) 40%;
4) 60-70 %.
7. Время наступления максимального эффекта от применения Нитроглицерина в сублингвальной форме:
1) 1 ч;
2) 2-5 мин;+
3) 30-60 мин;
4) 6-8 ч.
8. Время наступления максимального эффекта от применения Нитроглицерина в трансбуккальной форме:
1) 1 ч;
2) 30-60 мин;+
3) 5 мин;
4) 6-8 ч.
9. Выраженность влияния нитратов на тонус артерий зависит от:
1) величины используемых доз;+
2) исходного сосудистого тонуса;+
3) психического состояния больного;
4) физического состояния больного.
10. Для каких препаратов характерен синдром отмены:
1) Изосорбита динитрат;+
2) Изосорбита мононитрат;+
3) Нитроглицерин;+
4) Теразозин.
11. Количество восстановленного гемоглобина играет важную роль в метаболической нитратов активности, поэтому возможно замедление метаболизма нитроглицерина у больных с:
1) анемиями;+
2) артериальной гипертензией;
3) выраженной гипоксией;+
4) тромбоцитопенией.+
12. Концентрация нитратов, при которой происходит расширение артерий:
1) после приёма 0,05 мг Нитроглицерина сублингвально;
2) после приёма 0,1-0,2 мг Нитроглицерина сублингвально;+
3) после приёма 0,5 мг Нитроглицерина сублингвально;
4) после приёма 2 мг Нитроглицерина сублингвально.
13. Концентрация нитратов, при которой проявляется артериолодилатирующее действие:
1) после приёма 0,05 мг Нитроглицерина сублингвально;
2) после приёма 0,1-0,2 мг Нитроглицерина сублингвально;
3) после приёма 0,4-0,6 мг Нитроглицерина сублингвально;+
4) после приёма 2 мг Нитроглицерина сублингвально.
14. Лекарственное взаимодействие нитратов:
1) Cочетанное назначение нитратов с гистамином, ацетилхолином, Норэпинефрином ослабляет их эффективность;+
2) Cочетанное назначение нитратов с гистамином, ацетилхолином, Норэпинефрином усиливает их эффективность;
3) Атропин, вызывающий снижение образования слюны, существенно снижает всасывание нитроглицерина при его сублингвальном или буккальном применении;+
4) При взаимодействии с алкоголем, другими вазодилататорами, трициклическими антидепрессантами выраженность гипотензивного действия нитратов усиливается.+
15. Нецелесообразно совместное назначение Нифедипина короткого действия и венозных вазодилататоров, поскольку:
1) антиангинальная эффективность повышается;
2) антиангинальная эффективность снижается;+
3) может отмечаться чрезмерное снижение артериального давления;+
4) происходит суммация способности вызывать развитие рефлекторной тахикардии.+
16. Нитроглицерин в таблетках может быть использован:
1) для купирования приступа стенокардии;+
2) для купирования приступа тахикардии;
3) для предупреждения приступов перед выполнением непродолжительной физической нагрузки;+
4) при выраженной печёночной недостаточности.+
17. Обморок после первой дозы Нитроглицерина чаще возникает у больных:
1) принимающих диуретики;+
2) с гипокалиемией;+
3) у лиц от 25 до 30 лет;
4) у лиц пожилого возраста.+
18. Опасна для жизни комбинация препаратов из группы органических нитратов с:
1) Аспирином;
2) Вальденафилом;+
3) Силденафилом;+
4) Тадалифилом.+
19. Относительные противопоказания к применению нитратов:
1) выраженная анемия;+
2) гипертензия;
3) повышенное внутричерепное давление;+
4) склонность больного к ортостатическим нарушениям.+
20. Пластыри, содержащие Нитроглицерин, имеют длительность действия:
1) 10-30 мин;
2) 4-10 часов;
3) 6-8 минут;
4) до 24 часов.+
21. Побочные эффекты нитратов:
1) гипертензия;
2) гипоксемия;+
3) головная боль;+
4) частое побледнение лица.
22. Показания к применению нитратов:
1) Гипотония;
2) купирование и профилактику приступов стенокардии;+
3) лечение нестабильной стенокардии и устранение коронароспазма;+
4) управляемуая гипотония при хирургических вмешательствах.+
23. Препараты нитратов значительно пролонгированного действия (до 15-24 ч):
1) капсулы Изосорбида ди- и мононитрата;+
2) пластыри с Нитроглицерином;+
3) таблетки Изосорбида;
4) таблетки Нитроглицерина с замедленным высвобождением для приёма внутрь.
24. Препараты нитратов с короткой продолжительностью действия (до 1 ч):
1) аэрозоли Нитроглицерина;+
2) таблетки Изосорбида;
3) таблетки Нитроглицерина;+
4) таблетки Нитроглицерина с замедленным высвобождением для приёма внутрь.
25. Препараты нитратов с короткой продолжительностью действия (от 1 до 6 ч):
1) аэрозоли Нитроглицерина;
2) таблетки Изосорбида;+
3) таблетки Нитроглицерина;
4) таблетки Нитроглицерина с замедленным высвобождением для приёма внутрь.+
26. При ИБС нитраты и Молсидомин с успехом применяют в комплексной антиангинальной терапии совместно с:
1) β-адреноблокаторами;+
2) Блокаторами медленных кальциевых каналов;+
3) Гистамином;
4) Норэпинефрином.
27. При комбинации препаратов из группы органических нитратов с ЛС, используемыми для лечения эректильной дисфункции из группы ингибиторов фосфодиэстеразы V типа возможны:
1) провокация ишемии миокарда;+
2) развитие гипертонии;
3) развитие гипотонии;+
4) развитие коллапса.+
28. Применение аппликационной формы Нитроглицерина противопоказано при:
1) воспалительных заболеваниях дёсен;+
2) воспалительных заболеваниях легких;
3) воспалительных заболеваниях полости рта;+
4) гингивите.+
29. Продолжительность действия Трансдермальной системы Нитроглицерина:
1) 10 ч;
2) 18-36 ч;
3) 24 ч;+
4) 6-8 ч.
30. Продолжительность действия депо-формы Изосорбида динитрата:
1) 10-30 мин;
2) 4-10 часов;
3) 4-8 минут;+
4) До 24 часов.
31. Продолжительность действия депо-формы Нитроглицерина:
1) 10-30 мин;
2) 4-10 часов;
3) 4-8 минут;+
4) До 24 часов.
32. Продолжительность эффекта Изосорбида динитрата в форме аэрозоля:
1) 1 ч;+
2) 10 ч;
3) 12 ч;
4) 24 ч.
33. Продолжительность эффекта Изосорбида мононитрата в форме депо-таблеток:
1) 10 ч;
2) 18-36 ч;
3) 20-24 ч;+
4) 6-8 ч.
34. Развитие эффекта сублингвального Нитроглицерина:
1) 1 ч;
2) 10 мин;
3) 2-3 мин;+
4) 20 мин.
35. Раствор Нитроглицерина для внутривенных инъекций применяют при:
1) застойной сердечной недостаточности;+
2) нестабильной стенокардии;+
3) остром инфаркте миокарда;+
4) тахикардии.
36. Снижение ударного объёма и, в меньшей степени, снижение тонуса артерий на фоне приёма венозных вазодилататоров обусловливают развитие рефлекторной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, что вызывает:
1) рефлекторную тахикардию и усиление сократимости;+
2) увеличивает потребность миокарда в кислороде;+
3) улучшает доставку кислорода к сердцу;
4) ухудшает доставку кислорода к сердцу.+
37. Трансдермальные формы нитратов трудно дозировать, так как на абсорбцию влияют:
1) величина кровотока в коже и её гидратация;+
2) образ жизни пациента;
3) площадь поверхности кожи и локализация места аппликации;+
4) толщина слоя мази, кожи, подкожной жировой клетчатки.+
38. У одних и тех же больных со стенокардией:
1) с увеличением дозы нитрата нарастает не только выраженность гемодинамических изменений, но и количество побочных реакций;+
2) с увеличением дозы нитрата нарастает только выраженность гемодинамических изменений;
3) существенной зависимости доза-эффект у нитратов нет;
4) увеличение дозы и соответственно побочных эффектов ограничивает достижение необходимого антиангинального эффекта.+
39. Фармакодинамические эффекты венозных вазодилататоров:
1) оказывают спазмолитическое действие на гладкомышечные клетки внутренних органов;+
2) при длительном назначении нитратов у некоторых больных происходит повышение экскреции катехоламинов и продуктов их распада;+
3) при длительном назначении нитратов у некоторых больных происходит снижение экскреции катехоламинов и продуктов их распада;
4) расширяют сосуды головного мозга, его оболочек, сосуды шеи, лица, что проявляется приливами и головной болью.+
40. Фармакологические эффекты вазодилататоров:
1) снижают ударный объём и работу сердца;+
2) увеличивают потребность миокарда в кислороде;
3) уменьшают наполнения левого желудочка в диастолу;+
4) уменьшают преднагрузку и постнагрузку на сердце.+
41. Что применяют для купирования приступа стенокардии совместно с нитратами, если у больного возникает нестерпимая головная боль?
1) Аспирин;
2) Ибупрофен;
3) Капли Вотчала;+
4) Парацетамол.
Источник