Узловой зоб противопоказания к физиопроцедурам

Содержание

1. Узловой зоб
2. Причины узлового зоба
3. Классификация узлового зоба (виды и степени)
4. Симптомы узлового зоба
5. Диагностика узлового зоба
6. Лечение узлового зоба
7. Прогноз и профилактика узлового зоба

Узловой зоб – группа заболеваний щитовидной железы, протекающих с развитием в ней объемных узловых образований различного происхождения и морфологии. Узловой зоб может сопровождаться видимым косметическим дефектом в области шеи, ощущением сдавления шеи, симптомами тиреотоксикоза. Диагностика узлового зоба основана на данных пальпации, УЗИ щитовидной железы, показателей тиреоидных гормонов, тонкоигольной пункционной биопсии, сцинтиграфии, рентгенографии пищевода, КТ или МРТ. Лечение узлового зоба может включать супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов, терапию радиоактивным йодом, гемитиреоидэктомию или тиреоидэктомию.

Узловой зоб

Термином «узловой зоб» в эндокринологии обозначают объемные образования щитовидной железы, относящиеся к различным нозологическим формам. Признаки узлового зоба выявляются у 40-50 % населения; у женщин узловой зоб встречается в 2-4 раза чаще и нередко сочетается с миомой матки. С помощью пальпации, как правило, выявляются узлы, превышающие в диаметре 1 см; более чем в половине случаев узлы не пальпируются и обнаруживаются только при проведении УЗИ щитовидной железы. О многоузловом зобе говорят в том случае, если в щитовидной железе находят два и более узловых образования.

Важность выявления и наблюдения пациентов с узловым зобом обусловлена необходимостью исключения рака щитовидной железы, а также определения риска развития функциональной автономии щитовидной железы и тиреотоксикоза, предупреждения возникновения косметического дефекта и компрессионного синдрома.

Причины узлового зоба

Причины развития узлов щитовидной железы известны не до конца. Так, возникновение токсических аденом щитовидной железы связывают с мутацией гена рецептора ТТГ и a-субъединиц G белков, ингибирующих активность аденилатциклазы. Наследуемые и соматические мутации обнаруживаются также при медуллярном раке щитовидной железы.

Этиология узлового коллоидного пролиферирующего зоба неясна: его часто рассматривают как возрастную трансформацию щитовидной железы. Кроме этого, к возникновению коллоидного зоба предрасполагает йодный дефицит. В регионах с йодным дефицитом нередки случаи многоузлового зоба с явлениями тиреотоксикоза.

К факторам риска, способствующим развитию узлового зоба, относят генетические нарушения (синдромы Клайнфельтера, Дауна), вредные воздействия среды (радиация, токсические вещества), недостаток микроэлементов, прием лекарственных препаратов, курение, стрессы, вирусные и хронические бактериальные и инфекции, в особенности хронический тонзиллит.

Классификация узлового зоба (виды и степени)

С учетом характера и происхождения различают следующие виды узлового зоба: эутиреоидный коллоидный пролиферирующий, диффузно-узловой (смешанный) зоб, доброкачественные и злокачественные опухолевые узлы (фолликулярную аденому щитовидной железы, рак щитовидной железы). Около 85-90% образований щитовидной железы представлено узловым коллоидным пролиферирующим зобом; 5-8 % — доброкачественными аденомами; 2-5% — раком щитовидной железы. Среди злокачественных опухолей щитовидной железы встречается фолликулярный, папиллярный, медуллярный рак и недифференцированные формы (анапластический рак щитовидной железы).

Кроме этого, в щитовидной железе возможно формирование псевдоузлов (воспалительных инфильтратов и других узлоподобных изменений) при подостром тиреоидите и хроническом аутоиммунном тиреоидите, а также ряде других заболеваний железы. Нередко вместе с узлами выявляются кисты щитовидной железы.

В зависимости от количества узловых образований выделяют солитарный (единичный) узел щитовидной железы, многоузловой зоб и конголомератный узловой зоб, представляющий собой объемное образование, состоящее из нескольких спаянных между собой узлов.

В настоящее время в клинической практике используется классификация узлового зоба, предложенная О.В. Николаевым, а также классификация, принятая ВОЗ. По О.В. Николаеву выделяют следующие степени узлового зоба:

• 0 – щитовидная железа не определяется визуально и пальпаторно
• 1 — щитовидная железа не видна, однако определяется при пальпации
• 2 — щитовидная железа визуально определяется при глотании
• 3 – вследствие видимого зоба увеличивается контур шеи
• 4 – видимый зоб деформирует конфигурацию шеи
• 5 – увеличенная щитовидная железа вызывает сдавление соседних органов.

Согласно классификации ВОЗ, различают степени узлового зоба:

• 0 – нет данных за зоб
• 1 – размеры одной или обеих долей щитовидной железы превышают размеры дистальной фаланги большого пальца пациента. Зоб определяется при пальпации, но не виден.
• 2 — зоб определяется пальпаторно и виден глазом.

Симптомы узлового зоба

В большинстве случаев узловой зоб не имеет клинических проявлений. Крупные узловые образования выдают себя видимым косметическим дефектом в области шеи – заметным утолщением ее передней поверхности. При узловом зобе увеличение щитовидной железы происходит преимущественно несимметрично.

По мере разрастания узлов они начинают сдавливать соседние органы (пищевод, трахею, нервы и кровеносные сосуды), что сопровождается развитием механических симптомов узлового зоба. Сдавление гортани и трахеи проявляется ощущением «комка» в горле, постоянной осиплостью голоса, нарастающим затруднением дыхания, продолжительным сухим кашлем, приступами удушья. Компрессия пищевода приводит затруднению глотания. Признаками сдавления сосудов может являться головокружение, шум в голове, развитие синдрома верхней полой вены. Болезненность в области узла может быть связана с быстрым увеличением его размеров, воспалительными процессами или кровоизлиянием.

Обычно при узловом зобе функция щитовидной железы не нарушается, однако могут встречаться отклонения в сторону гипертиреоза или гипотиреоза. При гипофункции щитовидной железы отмечается склонность к бронхитам, пневмониям, ОРВИ; боли в области сердца, гипотония; сонливость, депрессия; желудочно-кишечные расстройства (тошнота, снижение аппетита, метеоризм). Характерны сухость кожи, выпадение волос, снижение температуры тела. На фоне гипотиреоза у детей может наблюдаться задержка роста и умственного развития; у женщин – нарушения менструального цикла, самопроизвольные аборты, бесплодие; у мужчин — снижение либидо и потенции.

Симптомами тиреотоксикоза при узловом зобе служат длительный субфебрилитет, дрожь в руках, бессонница, раздражительность, постоянно испытываемое чувство голода, снижение массы тела, тахикардия, экзофтальм и др.

Диагностика узлового зоба

Первичная диагностика узлового зоба осуществляется эндокринологом путем пальпации щитовидной железы. Для подтверждения и уточнения природы узлового образования следующим этапом обычно проводится УЗИ щитовидной железы. Наличие пальпируемого узлового зоба, размеры которого, по данным УЗИ, превышают 1 см, служит показанием к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии. Пункционная биопсия узлов позволяет верифицировать морфологический (цитологический) диагноз, отличить доброкачественные узловые образования от рака щитовидной железы.

С целью оценки функциональной активности узлового зоба проводится определение уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4 св., Т3 св.). Исследование уровня тиреоглобулина и антител к щитовидной железе при узловом зобе нецелесообразно. Для выявления функциональной автономии щитовидной железы проводится радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) щитовидной железы с 99mTc.

Рентгенография грудной клетки и рентгенография пищевода с барием позволяет выявить компрессию трахеи и пищевода у пациентов с узловым зобом. Томография используется для определения размеров щитовидной железы, ее контуров, структуры, увеличенных лимфоузлов.

Лечение узлового зоба

К лечению узлового зоба подходят дифференцированно. Считается, что специального лечения узлового коллоидного пролиферативного зоба не требуется. Если узловой зоб не нарушает функцию щитовидной железы, имеет небольшие размеры, не представляет угрозы компрессии или косметическую проблему, то при данной форме за пациентом устанавливается динамическое наблюдение эндокринолога. Более активная тактика показана в том случае, если узловой зоб обнаруживает тенденцию к быстрому прогрессированию.

При узловом зобе может применяться медикаментозная (супрессивная) терапия тиреоидными гормонами, терапия радиоактивным йодом, хирургическое лечение. Проведение супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов (L-Т4) направлено на подавление секреции ТТГ, что может привести к уменьшению размеров узловых образований и объема щитовидной железы при диффузном зобе.

Хирургическое лечение узлового зоба требуется в случае развития компрессионного синдрома, видимого косметического дефекта, выявления токсического зоба или неоплазии. Объем резекции при узловом зобе может варьировать от энуклеации узла щитовидной железы до гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии.

Терапия радиоактивным йодом (131I) рассматривается как альтернатива оперативному лечению и проводится по тем же показаниям. Адекватный подбор дозы позволяет достичь редукции узлового зоба на 30-80% от его объема. Методы малоинвазивной деструкции узлов щитовидной железы (этаноловая аблация и др.) применяются реже и требуют дальнейшего изучения.

Прогноз и профилактика узлового зоба

При узловом коллоидном эутиреоидном зобе прогноз благоприятный: риск развития компрессионного синдрома и злокачественной трансформации весьма низок. При функциональной автономии щитовидной железы прогноз определяется адекватностью коррекции гипертиреоза. Злокачественные опухоли щитовидной железы имеют наихудшие прогностические перспективы.

С целью предупреждения развития эндемического узлового зоба показана массовая йодная профилактика (употребление йодированной соли) и индивидуальная йодная профилактика лиц из групп риска (дети, подростки, беременные и кормящие женщины), заключающаяся в приеме йодида калия в соответствии с возрастными дозировками.

Здравствуйте, помогите пожалуйста решить проблему. Ко мне часто обращаются пациенты с многоузловым нетоксическим зобом, с вопросом о возможности проведения физиотерапевтического лечения, массажа по поводу не эндокринной патологии. ТАБ как правило провести сложно изза небольших размеров узлов до 1см. Кроме того решается и вопрос о санаторно курортном лечении, можно ли ехать на юг. Недавно ко мне приходил травматолог, ему было необходимо назначить пациентке физиотерапевтическое лечение(электрофорез,ультразвук) на область плечевых суставов, дело дошло до серьезного спора, но могу ли я взять на себя ответственность не зная природы узлов?

Минимум 3 % всех живущих на Земле людей имеют микрорак щитовидной железы.Существует ли рекомендация у по профилактическому проведению УЗИ щитовидной железы перед назначением электрофореза на плечевые суставы по поводу ХХХХ… Кстати, а существуют ли данные об эффективности этого самого электрофореза при этом самом ХХХ ? Есть ли рекомендация по обязательном узиканью железы перед каждым выездом в другую климатическую зону?
Плечи болят у пожилых дам – у них вероятность очагов гипо- и гиперэхогенности не менее 50 %.

Узлы менее 1 см и не нужно пунктировать. Мне инетерсно, кто первый сказал про связь щитовидной железы, солнца и т.п. Хотелось бы посмотреть на этого человека. Правда, вряд ли он ещё жив. Но дело его процветает и никак не выбивается из голов.

Я даже подозреваю, как это было.. Каждый член профсоюза имел право поехать в санаторий, дом отдыха и пр. А домов отдыха на всех и не хватало . И надо было изобрести нечто, именуемое противопоказания…
А тут и подвернись эта, беззащитная, на шее, рядом..

Ольга, а если бы “перформированные факторы” были направлены на переднюю поверхность шеи( зачем ? ), то что произошло бы ? ( данные литературы,обзоры etc ).
Что Вы понимаете под реальными противопоказаниями – медуллярную карциному ?

А что это за факторы? В любом случае, я не встречал в литературе данных о воздействии на щитовидную железу подобных факторов.
“Перформированными” называют факторы физиотерапевтического воздействия: тепло, электрический ток, ультразвук, микроволны, свет, магнитную индукцию и т. д.
К “реальным противопоказаниям” относятся, например, нарушения ритма сердца, недостаточность кровобращения III ст., злокачественные новообразования в анамнезе. Для разных процедур списки противопоказаний варьируют.
Вопрос физиотерапевтического воздействия на щитовидную железу в доступной мне литературе убедительно не освещался. Известно, что при ДДТ-стимуляции (лечение пареза голосовых складок) и при процедуре УВЧ-66 на подчелюстную область (лечение хронического тонзиллита), щитовидная железа оказывается в зоне воздействия; никаких негативных эффектов при этом не отмечалось (таких литературных данных нет).
Почему воздерживаюсь назначать физиопроцедуры на переднюю поверхность шеи, если уж нашли на УЗИ эти, с позволения сказать, узлы, – скорее интуитивно, т.к. прямых запретов нет. Но надо ли посредством физиолечения улучшать микроциркуляцию в железе с узлообразованием? Думаю, нет.
А вообще – не стоит переоценивать эффекты физиотерапии, они могут использоваться в основном как вспомагательные.

Уважаемая Галина Афанасьевна,
противопоказания к физиотерапии (общие и частные, указанные для отдельных методик) разрабатывались, как показывает изучение вопроса, без участия доказательной медицины.
В MEDLINE ничего не нашла конкретного по противопоказаниям к физиотерапии при многоузловом нетоксическом зобе, ни в русско- ни в англоязычном.
Что касается улучшения микроциркуляции в зоне физиовоздействия, есть на эту тему много диссертационных работ, но вряд ли это можно отнести к Evidence based medicine . 🙁

Узлы менее 1 см и не нужно пунктировать. Мне инетерсно, кто первый сказал про связь щитовидной железы, солнца и т.п. Хотелось бы посмотреть на этого человека. Правда, вряд ли он ещё жив. Но дело его процветает и никак не выбивается из голов.
Меня тоже часто спрашивают, можно ли загорать. Я отвечаю только одно: “До черноты” загорать вредно всем, но я не читал в современной литературе о повышенном вреде солнца для пациентов с патологией ЩЖ.
Так?

Меня тоже часто спрашивают, можно ли загорать. Я отвечаю только одно: “До черноты” загорать вредно всем, но я не читал в современной литературе о повышенном вреде солнца для пациентов с патологией ЩЖ.
Так?
Недавно вела прицельный поиск по этому вопросу. Достоверной информации о повышенном вреде солнца для пациентов с патологией щитовидной железы не нашла. За исключением общеизвестного факта о плохой переносимости жары при тиротоксикозе. 🙂

Недавно вела прицельный поиск по этому вопросу. Достоверной информации о повышенном вреде солнца для пациентов с патологией щитовидной железы не нашла. За исключением общеизвестного факта о плохой переносимости жары при тиротоксикозе. 🙂
Спасибо именно на это я и надеялся.