Ванкомицин побочные действия внутривенно
Отравление ванкомицином и его побочные эффекты
Ванкомицин — это бактериальный гликопептидный антибиотик, передозировка которого чревата острой почечной недостаточностью. Известна также его связь с нейросенсорной тугоухостью.
а) Применение. Ванкомицина гидрохлорид вводят внутривенно для лечения потенциально опасных для жизни инфекций и индуцированного антибиотиками лсевдомембранозного колита, обусловленного Clostridium difficile.
б) Терапевтическая доза ванкомицина:
– Внутривенное введение. Взрослым (с нормальной почечной функцией) назначают по 500 мг каждые 6 ч или по 1 г с интервалом 12 ч; новорожденным и маленьким детям сначала вводят 15 мг/кг, а затем 10 мг/кг каждые 12 ч в возрасте менее 8 сут или 10 мг/кг с интервалом 8 ч младенцам в возрасте от 8 сут до 1 мес. Более старшим детям назначают по 40 мг/кг в сутки дробными дозами.
– Пероральный прием. Для лечения взрослых применяют 0,5—2 г/сут тремя-четырьмя дробными дозами, а детей — 40 мг/кг в сутки дробными дозами, но не более 2 г/сут [109].
в) Токсичная доза. У одного взрослого пациента, получавшего внутривенно по 1 г каждые 4 ч в течение 10 дней (всего 56 г), развилась острая почечная недостаточность, но он выжил. Недоношенному младенцу в возрасте 47 сут по ошибке ввели три дозы по 12 мг и шесть по 240 мг; он тоже выжил.
г) Летальная доза ванкомицина. Летальная доза ванкомицина не установлена.
д) Токсикокинетика ванкомицина:
– Всасывание. При пероральном приеме всасывается минимальное количество ванкомицина. После одного случая внутривенного введения пиковый уровень 15 мкг/мл наблюдался через 2 ч.
– Распределение. Кажущийся объем распределения при стационарной концентрации составляет 0,39—0,92 л/кг. С белками связывается, по разным данным, от 10 до 82 % дозы.
– Выведение. При внутривенном введении 80—100 % ванкомицина экскретируется в исходном состоянии с мочой в течение первых 24 ч. Период полувыведения варьирует от 3 до 10 ч. Общий клиренс в среднем составляет 1—3 л/мин на 1 кг. У младенцев с гестационным возрастом менее 36 нед общий клиренс составляет 1,07 мл/мин на 1 кг, а объем распределения при стационарной концентрации — 0,48 л/кг.
е) Взаимодействие лекарственных средств с ванкомицином. При одновременном применении ванкомицина и антибиотиков-аминогликозидов существует значительный риск нефротоксической реакции. Токсичность лекарства могут усиливать и другие антибиотики, например амфотерицин В, бацитрацин, цисплатин, колистин и полимиксин В, как при системном, так и при местном использовании. Внутривенное введение ванкомицина усиливает нервно-мышечную блокаду, вызываемую векуронием.
ж) Беременность и лактация. Результаты применения ванкомицина беременными и кормящими женщинами систематически не изучались. Одно исследование с участием 10 будущих матерей наводит на мысль, что во II и III триместре беременности этот антибиотик не приводит к нейросенсорной тугоухости и нефротоксичности у младенцев. Однако дальнейшее изучение нефротоксичности ванкомицина для новорожденных требует решения ряда методологических проблем.
з) Клиническая картина ванкомицина:
– Передозировка. Передозировка ванкомицина может обусловливать оли-гурию и острую почечную недостаточность, а его быстрое внутривенное введение — остановку сердечно-легочной деятельности.
– Регулярное применение. Применение ванкомицина часто (до 90 % больных) приводит к так называемому “синдрому краснолицего человека”, или “синдрому красной шеи”, который характеризуется гипотензией или зудом и эритематозной сыпью, приливом крови в области лица, шеи, верхней части грудной клетки и рук. Возможно, этот синдром связан с выделением гистамина. Пробы на высвобождение последнего базофилами подтверждают реакцию на ванко-мицин, опосредованную IgE. Ее тяжесть может коррелировать с дозой антибиотика, скоростью его инъецирования или количеством выделившегося эндогенного гистамина. Предупредить реакцию позволяет внутривенное вливание в течение как минимум 60 мин. “Синдром краснолицего человека” развивается также в ответ на вливание тейкопланина, эритромицина и рифампина.
Применение ванкомицина приводило к нефротоксичности, нейросенсорной тугоухости, токсическому эпидермальному некролизу, колиту, связанному с Clostridium difficile, и гематологическим расстройствам (лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении).
Дифференциальная диагностика “синдрома краснолицего человека”:
I. Красновато-оранжевая пигментация кожи:
– Выделение гистамина:
Быстрое вливание ванкомицина
Лекарственные аллергические реакции
– Лекарства и химические агенты:
Хинакрина гидрохлорид, динитрофенол
Шафран, пикриновая кислота
Клофазимин
– Псевдожелтуха (из-за избыточного потребления овощей с красными каротиноидными пигментами):
Томаты
Свекла
Красный перец
– Средства для загара:
Кантаксантин
– Эритродермия:
Атопический дерматит
Псориаз
Себорейная экзема
Нумулярная экзема
Грибовидный микоз
II. Некоторые причины желтой или желто-оранжевой пигментации кожи:
– Каротинемия (избыточное потребление желтых пищевых продуктов: апельсинов, тыквы, шпината, кукурузы, фасоли, моркови, яичных желтков, сливочного масла, брюквы, папайи, бататов, репы).
– Желтуха (например, при вирусном гепатите)
– Гипотиреоз
– Уремия
– Сахарный диабет
з) Лабораторные данные отравления ванкомицином:
– Аналитические методы. Для количественного определения ванкомицина применяют метод жидкостной хроматографии высокого разрешения, чувствительность которого составляет 1 мкг/мл.
– Уровни в крови. У одного пациента с острой почечной недостаточностью после перорального приема ванкомицина его концентрация в сыворотке составляла 284 мкг/мл. Непрерывная артериовенозная гемофильтрация позволила снизить его до 140 мкг/мл, а затем до 50 мкг/мл. В одном случае передозировка у младенца обусловила пиковый уровень ванкомицина 427 мкг/мл (при максимальной терапевтической концентрации 30—50 мкг/мл). До и после обменного переливания 1,5 объемов крови зафиксированы уровни 230 мкг/мл.
– Аномалии. Сывороточные уровни ванкомицина 25—100 мкг/мл сочетались с ототоксичностью. Предрасполагаюшими к ней факторами являются почечная недостаточность, одновременное применение других антибиотиков и эпизоды тугоухости в анамнезе.
и) Вспомогательные исследования. Нейросенсорную тугоухость выявляют с помощью серийных тестов на слуховое восприятие.
к) Лечение отравления ванкомицином:
– Стабилизация состояния. Пациентов необходимо госпитализировать, обеспечивая мониторинг водно-электролитного баланса, почечной функции, слуха и гематологического статуса, особенно количества лейкоцитов и тромбоцитов.
– Очистка пищеварительного тракта. Если ванкомицин принят внутрь, опорожнение желудка в течение 2 ч после этого может уменьшить всосавшееся количество лекарства и его сывороточную концентрацию. Множественные дозы активированного угля способны ослабить всасывание ванкомицина при его пероральной или внутривенной передозировке. Об эффективности слабительных средств и полного промывания кишечника в такой ситуации данных нет.
– Усиление выведения. Непрерывная артериовенозная гемофильтрация помогает снизить уровень ванкомицина в сыворотке. Гемодиализ существенных его количеств из организма не удаляет.
– Антидоты. Антидоты не известны.
л) Поддерживающая терапия отравления ванкомицином:
– Острая почечная недостаточность. Необходимо регистрировать поступление и выделение жидкости, проводить серийные определения сывороточного уровня креатинина и анализ мочи. Для увеличения диуреза можно применять фуросемид и дофамин.
– Тугоухость. Наблюдение ведут путем серийного снятия аудиограмм. Ванкомицин удаляют путем артериовенозной гемофильтрации.
– “Синдром краснолицего человека“. Введение 50 мг гидроксизина за 2 ч до вливания ванкомицина может ослабить тяжесть симптоматики. Если первая доза антибиотика привела к развитию “синдрома краснолицего человека”, а требуется вторая доза, ее нужно вводить в течение более 2 ч после премедикации Н1-блокатором при обязательном пристальном наблюдении за больным. Если происходит клинически значимое снижение кровяного давления или возникают боли в грудной клетке или мышцах, вливание необходимо прекратить.
– Гематология. В стационаре и в течение нескольких недель после выписки надо следить за общим количеством лейкоцитов, а также подсчитывать нейтрофилы и тромбоциты.
– Также рекомендуем “Токсичность антибиотиков для нервной системы (нейротоксичность)”
Оглавление темы “Отравление антибиотиками”:
- Отравление фторхинолонами и их побочные эффекты
- Отравление налидиксовой кислотой (NegGram) и его побочные эффекты
- Отравление ципрофлоксацином и его побочные эффекты
- Отравление офлоксацином и его побочные эффекты
- Отравление триметопримом (триметопримом+сульфаметаксазолом) и его побочные эффекты
- Отравление ванкомицином и его побочные эффекты
- Токсичность антибиотиков для нервной системы (нейротоксичность)
- Отравление клофазимином (Lamprene, В663) и его побочные эффекты
- Отравление этамбутолом и его побочные эффекты
- Отравление изониазидом (гидразидом изоникотиновой кислоты, ГИНК) и его побочные эффекты
Источник
МНН: Ванкомицин
Производитель: ТрайплФарм СООО
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация: Vancomycin
Номер регистрации в РК:
№ РК-ЛС-5№121932
Информация о регистрации в РК:
24.12.2015 – 24.12.2020
Номер регистрации в РБ:
16/07/1780
Информация о регистрации в РБ:
16.07.2015 – 16.07.2020
Предельная цена закупа в РК:
541.68 KZT
Торговое название
Ванкомицин-ТФ
Международное непатентованное название
Ванкомицин
Лекарственная форма
Порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг, 1000 мг
Состав препарата на один флакон, в миллиграммах
Активного вещества:
Ванкомицина (в виде ванкомицина гидрохлорида) | 500.0 1000.0 |
Описание
Белый или почти белый порошок
Фармакотерапевтическая группа
Другие антибактериальные препараты. Антибактериальные препараты
гликопептидной структуры. Ванкомицин.
Код АТХ J01ХA01
Фармакологическое действие
Фармакокинетика
Всасывание
После в/в введения Ванкомицин-ТФ в дозе 500 мг – 49 мкг/мл через 30 мин и 20 мкг/мл через 1-2 ч; после внутривенной инфузии 1 г – 63 мкг/мл через 60 мин и 23-30 мкг/мл через 1-2 ч. Связь с белками плазмы – 55 %.
Распределение
После в/в введения антибиотик обнаруживается в терапевтической концентрации в плевральной, синовиальной, перикардиальной, асцитической жидкостях и в тканях ушка предсердия, а также в моче и в перитонеальной жидкости. Ванкомицин-ТФ медленно проникает в цереброспинальную жидкость, при менингите обнаруживается в терапевтических концентрациях в спинномозговой жидкости. Ванкомицин-ТФ проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком.
Практически не метаболизируется. 75-90% лекарственного средства выводится почками путем клубочковой фильтрации в течение 24 ч. От 40 до 100% введенной дозы выводится с мочой в неизмененном виде. В незначительном количестве Ванкомицин-ТФ может выводиться с желчью. В небольших количествах выводится при гемодиализе или перитонеальном диализе. Период полувыведения Ванкомицина-ТФ при нормальной функции почек составляет 4,0-11,0 ч у взрослых, у детей старшего возраста – 2-3 часа, у грудных младенцев – 4 часа.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Т 1/2- при хронической почечной недостаточности у взрослых 6-10 дней; у пациентов с удаленной или отсутствующей почкой механизм выведения неизвестен.
Фармакодинамика
Ванкомицин-ТФ – трициклический гликопептид, продуцируемый Amycolatopsis orientalis. Антибактериальное действие Ванкомицина-ТФ проявляется в результате ингибирования биосинтеза клеточной стенки бактерий. Антибиотик способен изменять проницаемость клеточной мембраны бактерий и изменять синтез РНК.
Ванкомицин-ТФ активен в отношении грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus spp. (в т.ч. Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, включая метициллин-резистентные штаммы), Streptococcus spp.(в т.ч. Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans), Enterococcus spp. (в т.ч. Enterococcus faecalis), Listeria spp., Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphtheriae, Clostridium spp., Actinomyces spp., Clostridium difficile. Ванкомицин-ТФ не имеет перекрестной резистентности с другими антибиотиками.
Устойчивы почти все грамотрицательные бактерии, Mycobacterium spp., грибы, вирусы, простейшие.
Показания к применению
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к лекарственному средству микроорганизмами: эндокардиты, сепсис, инфекции костей и суставов (в т.ч. остеомиелиты), инфекции ЦНС (в т.ч. менингит), инфекции нижних отделов дыхательных путей (пневмонии), инфекции кожи и мягких тканей, псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile, энтероколит, вызванный Staphylococcus aureus. Ванкомицин-ТФ применяют в случаях аллергии к пенициллину, непереносимости или отсутствия ответа на лечение другими антибиотиками, включая пенициллины или цефалоспорины.
Способ применения и дозировка
Ванкомицин-ТФ нельзя вводить внутримышечно и внутривенно болюсно!Ванкомицин-ТФ применяют только инфузионно. Рекомендуют следующие суточные дозы.
Для взрослых доза составляет 500 мг внутривенно каждые 6 часов или 1 г каждые 12 часов. Лекарственное средство назначают в виде медленной инфузии со скоростью не более 10 мг/мин в течение 60 минут или более. Концентрация приготовленного раствора Ванкомицина-ТФ не должна превышать 5 мг/мл. Максимальная суточная доза составляет 2 г.
Для новорождённых до 7 дней жизни начальная доза составляет 15 мг/кг, затем по 10 мг/кг каждые 12 часов. Детям до 1 месяца необходимо вводить по 10 мг/кг массы тела каждые 8 часов. Для детей от 1 месяца и старше рекомендуемая доза составляет 40 мг/кг массы тела в день, разделённая на индивидуальные введения каждые 6 часов. Не рекомендуется превышение концентрации приготовленного раствора Ванкомицина-ТФ более 2,5-5 мг/мл. Инфузия проводится в течение 60 минут или более. Максимальная однократная доза для ребёнка составляет 15 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза составляет 60 мг/кг массы тела.
Для пациентов с почечной недостаточностью необходимо индивидуально подбирать дозу.
Начальная доза должна составлять 15 мг/кг массы тела, далее интервал между дозированием определяется в соответствии с клиренсом креатинина.
Клиренс креатинина, мл/мин | Доза Ванкомицина-ТФ | Интервал между дозами |
>80 | 500 мг или 1 г | 12 часов |
80-50 | 1 г | 24 часов |
50-10 | 1 г | 3-7 суток |
<10 (анурия) | 1 г | 7-14 суток |
У пациентов пожилого возраста и у недоношенных детей в связи с ухудшением функции почек может потребоваться уменьшение дозы или увеличение интервала между введениями.
Для лечения стафилококкового энтероколита и псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile, Ванкомицин-ТФ назначают для приема внутрь. Обычная суточная доза для приема внутрь для взрослых составляет от 500 мг до 1 г, для детей – 40 мг/кг массы тела, разделённая на 3-4 приёма; курс лечения 7-10 дней. Не рекомендуется превышать суточную дозу более 2 г.
Для пациентов с удаленной почкой начальная доза составляет 15 мг/кг массы тела, а при достижении соответствующих терапевтических сывороточных концентраций, доза для поддержания стабильной концентрации составляет 1,9 мг/кг/24 часа у больных с выраженными нарушениями почек.
Правила приготовления и введения раствора
Приготовление раствора для в/в введения. Раствор готовят непосредственно перед введением лекарственного средства. Для приготовления раствора Ванкомицина-ТФ с концентрацией 50 мг/мл во флакон добавляют необходимый объем растворителя (10 мл во флакон, содержащий 500 мг Ванкомицина-ТФ и 20 мл во флакон, содержащий 1 г). Полученный раствор подлежит дальнейшему разведению в 100 мл или 200 мл растворителя до концентрации не более 5 мг/мл. В качестве растворителей можно использовать воду для инъекций, 0,9% раствор натрия хлорида для инъекций или 5% раствор глюкозы для инъекций.
Приготовление раствора для приема внутрь. Рекомендуемую дозу Ванкомицина-ТФ растворяют в 30 мл воды. Приготовленный раствор может назначаться для питья или вводится пациенту через зонд. Для улучшения вкуса раствора могут быть использованы пищевые сиропы.
Побочные действия
– сердечная недостаточность, остановка сердца, приливы, снижение АД;
– тошнота, рвота, диарея (тяжелая диарея может быть признаком суперинфекции устойчивыми микроорганизмами или развития псевдомембранозного колита).
– обратимая нейтропения, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения; редко агранулоцитоз.
– нефротоксичность, проявляющаяся в увеличении плазменных концентраций креатинина и азота мочевины (в случае принятия больших доз Ванкомицина-ТФ); редко – интерстициальный нефрит (у пациентов, принимавших одновременно аминогликозидные антибиотики, и при нарушении функции почек в анамнезе).
– синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, васкулит, кожная сыпь.
– вертиго, снижение слуха.
– при нарушениях правил инфузии – тромбофлебит, некроз тканей в месте введeния.
В результате быстрого введения лекарственного средства могут отмечаться постинфузионные реакции: анафилактоидные реакции (снижение АД, головокружение, учащенное сердцебиение, бронхоспазм, лихорадка), кожная сыпь, синдром “красного человека” (гиперемия верхней части туловища), мышечный спазм в области шеи и спины. После прекращения инфузии подобные реакции могут исчезнуть в течение 20 мин, но иногда сохраняются в течение нескольких часов.
Противопоказания
Гиперчувствительность к гликопептидам, I триместр беременности, неврит слухового нерва, почечная недостаточность, внутримышечное введение.
С осторожностью следует назначать Ванкомицин-ТФ пациентам с почечной недостаточностью, пациентам с аллергией на тейкопланин, так как зарегистрированы случаи перекрестной аллергии.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
При одновременном применении Ванкомицина-ТФ и других потенциально нейротоксичных и/или нефротоксичных лекарственных средств (аминогликозиды, амфотерицин В, циклоспорин, фуросемид, ацетилсалициловая кислота, бацитрацин буметанид, капреомицин, кармустин, паромомицин, циклоспорин, “петлевые” диуретики, полимиксин В, цисплатин, этакриновая кислота, миелорелаксанты, такролимус, добуталион) возможно взаимное усиление токсического действия, что требует тщательного наблюдения за возможным развитием данных симптомов.
При одновременном внутривенном введении ванкомицина и анестетиков отмечались: эритема, покраснения кожи, анафилактоидные реакции, снижение АД, риск развития нервно-мышечной блокады.
Колестирамин снижает активность Ванкомицина при его приеме внутрь.
Антигистаминные средства, меклозин, фенотиазины, тиоксантены могут маскировать симптомы ототоксического действия ванкомицина (шум в ушах,
вертиго).
Раствор Ванкомицина имеет низкий рН, что может вызвать физическую или химическую нестабильность при смешивании с другими растворами. Следует избегать смешивания со щелочными растворами.
Растворы ванкомицина и бета-лактамных антибиотиков являются физически несовместимыми при смешивании. Вероятность преципитации возрастает с увеличением концентрации ванкомицина. Необходимо адекватно промыть внутривенную систему между применениями данных антибиотиков. Кроме
того, рекомендуется снизить концентрацию ванкомицина до 5 мг/мл и менее.
Меры предосторожности
Применение при беременности и кормлении грудью
Применение Ванкомицина-ТФ во II-III триместре беременности возможно только по жизненным показаниям в случае, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения лекарственного средства в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
Особые указания
Ванкомицин-ТФ рекомендуется применять только в условиях стационара. Лекарственное средство необходимо вводить инфузионно медленно (не менее 60 мин). Быстрое введение Ванкомицина-ТФ может сопровождаться выраженным снижением артериального давления и в редких случаях остановкой сердца. Из-за болезненности инъекций и возможного развития некрозатканей Ванкомицин-ТФ нельзя вводить внутримышечно и внутривенно болюсно!
Частота возникновения и тяжесть тромбофлебитов может быть уменьшена за счет правильного разведения исходного раствора и чередования мест введения лекарственного средства.
С осторожностью следует применять Ванкомицин-ТФ у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) в связи с повреждением слуха. У этой категории пациентов следует определять концентрации Ванкомицина-ТФ в сыворотке крoви.
Ввиду возможного развития ототоксических и нефротоксических эффектов Ванкомицин-ТФ следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением слуха и почечной недостаточностью.
При длительном применении Ванкомицина-ТФ необходимо контролировать картину периферической крови, функцию почек (общий анализ мочи, показатели креатинина и азота мочевины).
Не рекомендуется одновременное применение Ванкомицина-ТФ с хлорамфениколом, глюкокортикоидными лекарственными средствами, метициллином, гепарином, аминофиллином, цефалоспоринами и фенобарбиталом.
Ванкомицин-ТФ можно назначать перорально только для лечения стафилококкового энтероколита и псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile.
Использование в педиатрии
При применении лекарственного средства у грудных детей необходимо контролировать концентрацию Ванкомицина-ТФ в плазме крови.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортными средствами и потенциально опасными механизмами.
Не выявлены.
Передозировка
Симптомы: усиление выраженности побочных явлений.
Лечение: лекарственное средство отменяют или снижают его дозу. Проводят симптоматическую терапию. Рекомендуется введение жидкости и контроль плазменных концентраций Ванкомици- на-ТФ. Для быстрого удаления избытка Ванкомицина-ТФ из организма гемофильтрация и гемоперфузия являются более эффективной, чем гемодиализ.
Форма выпуска и упаковка
По 500 мг активного вещества помещают во флаконы для инъекций вместимостью10 мл. По 1000 мг активного вещества помещают во флаконы для инъекций вместимостью 20 мл. Флаконы укупоривают пробками резиновыми и обкатывают колпачками алюминиевыми или алюминиевыми с пластмассовой крышкой. На колпачках алюминиевых с пластмассовой крышкой нанесена маркировка «FLIP OFF». На флаконы наклеивают самоклеящуюся этикетку.
По 5 флаконов вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку картонную.
Упаковка для стационаров: по 36 флаконов для дозировки 500 мг и по 25 флаконов для дозировки 1000 мг вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в коробку картонную.
Условия хранения
Хранить в защищенном от света месте при температуре от 2° С до 8 оС
Хранить в недоступном для детей месте
Срок хранения
2 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке
Период применения восстановленного раствора
Раствор применяют сразу после приготовления
Условия отпуска из аптек
Отпускается по рецепту врача
Производитель/упаковщик
СООО «ТрайплФарм», ул. Минская, д. 2Б, 223141, г. Логойск, Минская обл., Республика Беларусь
Владелец регистрационного удостоверения
СООО «ТрайплФарм», ул. Минская, д. 2Б, 223141, г. Логойск, Минская обл., Республика Беларусь
Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара):
ИП Жолдыбалина Д.М.
Юридический адрес: РК 050031, г. Алматы, м-н «Аксай-2», д.62 кв.28
Фактический адрес: РК 050031, г. Алматы, м-н «Аксай-2», д.62 кв.28
Номера телефонов/факса: 8(727) 9731368; +77055074498
Электронный адрес: a.m.dinara@mail.ru; krainol@bk.ru
Руководитель Департамента специализированной экспертизы ЛС | Кабденова А.Т. | |
Заместитель Департамента специализированной экспертизы ЛС | Шнаукшта В.С. | |
Эксперт | ||
Директор СООО «ТрайплФарм» | Лукашевич И.А. |
9
| 487037641477976300_ru.doc | 80 кб |
| 306198641477977546_kz.doc | 90 кб |
| 16_07_1780_i.pdf | 1.05 кб |
Отправить прикрепленные файлы на почту
Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники
Источник