Велоэргометрии вэм методика оценка показания противопоказания
Автор: Строкина О.А., терапевт, врач
функциональной диагностики.
Ноябрь, 2018.
Велоэргометрия (ВЭМ) – это электрокардиографическое обследование (ЭКГ) с применением дозированной физической нагрузки. Проще говоря, во время процедуры пациент крутит педали велоэргометра (велотренажера), а в это время регистрируется электрокардиограмма, фиксируются показатели артериального давления и пульса.
ВЭМ выявляет скрытую коронарную недостаточность и нарушения сердечного ритма, которые не всегда возможно определить традиционной кардиограммой.
Физическая нагрузка провоцирует подъем артериального давления и учащение пульса, повышает потребность сердца в кислороде и активизирует работу миокарда. Для здорового человека это не критично – кровеносные сосуды расширяются, поставка кислорода к сердечной мышце усиливается. У больных же объема доставляемого кислорода активно работающему сердцу катастрофически мало, в основном из-за атеросклероза (но могут быть и другие, более редкие, причины). Поэтому во время велоэргометрии у больных возникают боли за грудиной, которыми проявляется приступ стенокардии, и регистрируются специфические изменения на ЭКГ.
Показания для ВЭМ
Если в списке диагностических мероприятий стоит обследование на велоэргометре, это говорит только о том, что кардиолог, назначивший его, очень грамотный специалист. Результат ВЭМ позволяет определить наличие скрытого заболевания, выявить его причины и спланировать схему лечения и/или реабилитации.
Показаниями для велоэргометрии могут быть:
- беспричинные боли в области сердца или характерные для стенокардии приступы, но на ЭКГ покоя изменения не фиксируются;
- отклонения от нормы на ЭКГ без симптоматических проявлений стенокардии;
- нарушения липидного (жирового) обмена, не сопровождающиеся клиникой ИБС (ишемической болезни сердца);
- выявление латентной – скрытой или вялотекущей – коронарной недостаточности;
- определение степени тяжести (функционального класса) стенокардии напряжения;
- диагностика нарушений ритма и проводимости при усиленной работе сердца;
- обязательное обследование представителей декретированных групп – лица старше 40 лет, водители, водолазы, пилоты и др., т.е. те люди, у кого риск развития ИБС достаточно высок;
- контроль эффективности лечения и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний;
- оценка функционального состояния сердца у профессиональных спортсменов
- экспертиза трудоспособности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Противопоказания
Среди множества положительных моментов велоэргометрии (доступность и физиологичность обследования, возможность одновременной записи ЭКГ и неоднократного повтора пробы, точность дозированной мышечной нагрузки) есть один отрицательный фактор – не все могут выполнять физические упражнения в силу определенных причин.
К абсолютным противопоказаниям специалисты относят состояния:
- инфаркт миокарда (острый период);
- нестабльная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая)
- сердечная недостаточность (тяжелое течение – обычно III-IV функциональные классы);
- воспалительные поражения сердца ( миокардит, перикардит)
- выраженный стеноз аортального клапана;
- острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
- острый тромбофлебит;
- аневризма (расширение участка) аорты и/или подозрение на ее расслоение;
- почечная/дыхательная недостаточность, инфекции и др. тяжелые заболевания, которые могут отразиться на результате ВЭМ;
- тромбоэмболия (закупорка тромбом) легочной артерии;
- психические заболевания, наличие которых делает невозможным проведение обследования (человек не осознает, где он находится и что от него требуется);
- лихорадка.
Относительные противопоказания – это состояния, течение которых может ухудшиться в результате физического перенапряжения и проводить велоэргометрию нецелесообразно:
- умеренно выраженные пороки клапанов сердца;
- стойкая гипертензия (повышение АД до 200/100 мм. рт. ст.);
- тахиаритмии;
- полная блокада левой ножки пучка Гиса по ЭКГ;
- высокие степени синоатриальной и атриовентрикулярной блокад сердца;
- выраженный атеросклероз нижних конечностей;
- выраженный остеоартроз нижних конечностей;
- аневризма левого желудочка;
- беременность на поздних сроках;
- выраженная анемия (пониженный уровень гемоглобина).
Важно! Возрастное ограничение – детям до 15 и взрослым после 70 лет нагрузочные тесты не рекомендуются.
Подготовка к процедуре
В ходе разъяснительной беседы между врачом и его пациентом уточняются основные моменты процедуры, и обсуждается тактика действий обследуемого.
- Накануне и в день процедуры рекомендуется избегать стрессовых ситуаций и не напрягаться физически;
- Отказаться от приема лекарственных препаратов, кроме жизненно необходимых, нужно за сутки до обследования.
Важно! Некоторые медикаменты нельзя отменять одномоментно. Схему отмены отдельных видов препаратов (бета-блокаторы, сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты кальция, гормоны и др.) должен назначить лечащий врач заблаговременно. Не отменяются только сахароснижающие средства и антикоагулянты!
- В течение 12 часов до велоэргометрии не желательно курить и употреблять алкоголь и продукты, содержащие кофеин. За 3 часа до процедуры это строго запрещается;
- За 12 часов до ВЭМ исключить все непривычные физические нагрузки;
- Легкий завтрак за 2 -3 часа до исследования – стакан сока или кефира с кусочком хлеба.
Методика проведения велоэргометрии
При себе больной должен иметь необходимые медицинские документы (амбулаторная карта или выписка из истории болезни, ответы предыдущих ЭКГ), список принимаемых постоянно лекарственных препаратов, полотенце и спортивный костюм.
На область грудной клетки пациента накладываются электроды для снятия показаний ЭКГ, на плечо – манжета тонометра для измерения артериального давления. До начала процедуры снимаются показания ЭКГ и АД в покое. Затем больному дают минимальную физическую нагрузку (крутить педали велоэргометра), и, постепенно ее увеличивая каждые 2-3 минуты, фиксируют изменения ЭКГ, давления и пульса. Также обследуемый обязан сообщать доктору обо всех своих ощущениях, даже незначительных.
Появление определенных изменений на ЭКГ (ишемического характера, позволяющие диагностировать ИБС, выраженная аритмия), возникновение коронарных болей у пациента, нарастание усталости или достижение определенного уровня в показаниях АД и пульса – это критерии для завершения тестирования.
После остановки велоэргометра еще 5-10 минут доктор следит за пульсом и давлением, тем самым оценивая процесс восстановления организма обследуемого после физической нагрузки.
Результаты велоэргометрии
По результатам ВЭМ можно выявить наличие скрытой (безболевой) ишемии миокарда, оценить возможность человека работать в условиях повышенных физических или психоэмоциональных нагрузок, а также определить уровень работоспособности пациента, перенесшего обострение ИБС.
Кроме велоэргометрии в медицине существуют альтернативные диагностические пробы:
- степ-тестирование (подъем по ступенькам);
- тредмил (беговая дорожка с меняющимся углом наклона);
- чреспищеводная электрическая стимуляция (при невозможности выполнения проб с физической нагрузкой или ее неинформативности);
- телеэлектрокардиография (ЭКГ на расстоянии с помощью передатчика).
По чувствительности, специфичности и информативности все эти способы примерно одинаковы.
Выбор нагрузочного теста зависит от основного диагноза, анамнеза больного (перенесенные и сопутствующие заболевания) и общего состояния его здоровья.
В России и странах Европы медики отдают предпочтение ВЭМ, а в США большей популярностью пользуется тредмил.
Осложнения после ВЭМ
Негативные последствия развиваются крайне редко, в основном, у страдающих какой-либо болезнью.
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
- различные аритмии – желудочковая, мерцательная;
- остановка кровообращения;
- острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда или острая стенокардия);
- разрыв аневризмы аорты;
- гипертонический криз (резкое повышение АД).
Со стороны дыхательной системы:
- бронхоспазм (при наличии бронхиальной астмы);
- обострение хронических заболеваний легких.
Со стороны желудочно-кишечного тракта:
- боли в области живота;
- диспептические расстройства (рвота, понос).
Неврологические осложнения:
- инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения);
- головокружение;
- потеря сознания.
У пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата могут развиться осложнения на фоне имеющихся заболеваний (обострение артрита, артроза, остеохондроза и др.).
Источники:
- Тавровская Т.В. Велоэргометрия. Практическое пособие для врачей. – НПП “Нео”, С-Пб, 2007.
- Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Клинические рекомендации. – Москва, 2009.
Источник
Энциклопедия / Процедуры / Велоэргометрия
Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Ноябрь, 2018.
Велоэргометрия (ВЭМ) – это электрокардиографическое обследование (ЭКГ) с применением дозированной физической нагрузки. Проще говоря, во время процедуры пациент крутит педали велоэргометра (велотренажера), а в это время регистрируется электрокардиограмма, фиксируются показатели артериального давления и пульса.
ВЭМ выявляет скрытую коронарную недостаточность и нарушения сердечного ритма, которые не всегда возможно определить традиционной кардиограммой.
Физическая нагрузка провоцирует подъем артериального давления и учащение пульса, повышает потребность сердца в кислороде и активизирует работу миокарда. Для здорового человека это не критично – кровеносные сосуды расширяются, поставка кислорода к сердечной мышце усиливается. У больных же объема доставляемого кислорода активно работающему сердцу катастрофически мало, в основном из-за атеросклероза (но могут быть и другие, более редкие, причины). Поэтому во время велоэргометрии у больных возникают боли за грудиной, которыми проявляется приступ стенокардии, и регистрируются специфические изменения на ЭКГ.
Если в списке диагностических мероприятий стоит обследование на велоэргометре, это говорит только о том, что кардиолог, назначивший его, очень грамотный специалист. Результат ВЭМ позволяет определить наличие скрытого заболевания, выявить его причины и спланировать схему лечения и/или реабилитации.
Показаниями для велоэргометрии могут быть:
- беспричинные боли в области сердца или характерные для стенокардии приступы, но на ЭКГ покоя изменения не фиксируются;
- отклонения от нормы на ЭКГ без симптоматических проявлений стенокардии;
- нарушения липидного (жирового) обмена, не сопровождающиеся клиникой ИБС (ишемической болезни сердца);
- выявление латентной – скрытой или вялотекущей – коронарной недостаточности;
- определение степени тяжести (функционального класса) стенокардии напряжения;
- диагностика нарушений ритма и проводимости при усиленной работе сердца;
- обязательное обследование представителей декретированных групп – лица старше 40 лет, водители, водолазы, пилоты и др., т.е. те люди, у кого риск развития ИБС достаточно высок;
- контроль эффективности лечения и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний;
- оценка функционального состояния сердца у профессиональных спортсменов
- экспертиза трудоспособности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Среди множества положительных моментов велоэргометрии (доступность и физиологичность обследования, возможность одновременной записи ЭКГ и неоднократного повтора пробы, точность дозированной мышечной нагрузки) есть один отрицательный фактор – не все могут выполнять физические упражнения в силу определенных причин.
К абсолютным противопоказаниям специалисты относят состояния:
- инфаркт миокарда (острый период);
- нестабльная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая)
- сердечная недостаточность (тяжелое течение – обычно III-IV функциональные классы);
- воспалительные поражения сердца ( миокардит, перикардит)
- выраженный стеноз аортального клапана;
- острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
- острый тромбофлебит;
- аневризма (расширение участка) аорты и/или подозрение на ее расслоение;
- почечная/дыхательная недостаточность, инфекции и др. тяжелые заболевания, которые могут отразиться на результате ВЭМ;
- тромбоэмболия (закупорка тромбом) легочной артерии;
- психические заболевания, наличие которых делает невозможным проведение обследования (человек не осознает, где он находится и что от него требуется);
- лихорадка.
Относительные противопоказания – это состояния, течение которых может ухудшиться в результате физического перенапряжения и проводить велоэргометрию нецелесообразно:
- умеренно выраженные пороки клапанов сердца;
- стойкая гипертензия (повышение АД до 200/100 мм. рт. ст.);
- тахиаритмии;
- полная блокада левой ножки пучка Гиса по ЭКГ;
- высокие степени синоатриальной и атриовентрикулярной блокад сердца;
- выраженный атеросклероз нижних конечностей;
- выраженный остеоартроз нижних конечностей;
- аневризма левого желудочка;
- беременность на поздних сроках;
- выраженная анемия (пониженный уровень гемоглобина).
Важно! Возрастное ограничение – детям до 15 и взрослым после 70 лет нагрузочные тесты не рекомендуются.
В ходе разъяснительной беседы между врачом и его пациентом уточняются основные моменты процедуры, и обсуждается тактика действий обследуемого.
- Накануне и в день процедуры рекомендуется избегать стрессовых ситуаций и не напрягаться физически;
- Отказаться от приема лекарственных препаратов, кроме жизненно необходимых, нужно за сутки до обследования.
Важно! Некоторые медикаменты нельзя отменять одномоментно. Схему отмены отдельных видов препаратов (бета-блокаторы, сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты кальция, гормоны и др.) должен назначить лечащий врач заблаговременно. Не отменяются только сахароснижающие средства и антикоагулянты!
- В течение 12 часов до велоэргометрии не желательно курить и употреблять алкоголь и продукты, содержащие кофеин. За 3 часа до процедуры это строго запрещается;
- За 12 часов до ВЭМ исключить все непривычные физические нагрузки;
- Легкий завтрак за 2 -3 часа до исследования – стакан сока или кефира с кусочком хлеба.
При себе больной должен иметь необходимые медицинские документы (амбулаторная карта или выписка из истории болезни, ответы предыдущих ЭКГ), список принимаемых постоянно лекарственных препаратов, полотенце и спортивный костюм.
На область грудной клетки пациента накладываются электроды для снятия показаний ЭКГ, на плечо – манжета тонометра для измерения артериального давления. До начала процедуры снимаются показания ЭКГ и АД в покое. Затем больному дают минимальную физическую нагрузку (крутить педали велоэргометра), и, постепенно ее увеличивая каждые 2-3 минуты, фиксируют изменения ЭКГ, давления и пульса. Также обследуемый обязан сообщать доктору обо всех своих ощущениях, даже незначительных.
Появление определенных изменений на ЭКГ (ишемического характера, позволяющие диагностировать ИБС, выраженная аритмия), возникновение коронарных болей у пациента, нарастание усталости или достижение определенного уровня в показаниях АД и пульса – это критерии для завершения тестирования.
После остановки велоэргометра еще 5-10 минут доктор следит за пульсом и давлением, тем самым оценивая процесс восстановления организма обследуемого после физической нагрузки.
По результатам ВЭМ можно выявить наличие скрытой (безболевой) ишемии миокарда, оценить возможность человека работать в условиях повышенных физических или психоэмоциональных нагрузок, а также определить уровень работоспособности пациента, перенесшего обострение ИБС.
Кроме велоэргометрии в медицине существуют альтернативные диагностические пробы:
- степ-тестирование (подъем по ступенькам);
- тредмил (беговая дорожка с меняющимся углом наклона);
- чреспищеводная электрическая стимуляция (при невозможности выполнения проб с физической нагрузкой или ее неинформативности);
- телеэлектрокардиография (ЭКГ на расстоянии с помощью передатчика).
По чувствительности, специфичности и информативности все эти способы примерно одинаковы.
Выбор нагрузочного теста зависит от основного диагноза, анамнеза больного (перенесенные и сопутствующие заболевания) и общего состояния его здоровья.
В России и странах Европы медики отдают предпочтение ВЭМ, а в США большей популярностью пользуется тредмил.
Негативные последствия развиваются крайне редко, в основном, у страдающих какой-либо болезнью.
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
- различные аритмии – желудочковая, мерцательная;
- остановка кровообращения;
- острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда или острая стенокардия);
- разрыв аневризмы аорты;
- гипертонический криз (резкое повышение АД).
Со стороны дыхательной системы:
- бронхоспазм (при наличии бронхиальной астмы);
- обострение хронических заболеваний легких.
Со стороны желудочно-кишечного тракта:
- боли в области живота;
- диспептические расстройства (рвота, понос).
Неврологические осложнения:
- инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения);
- головокружение;
- потеря сознания.
У пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата могут развиться осложнения на фоне имеющихся заболеваний (обострение артрита, артроза, остеохондроза и др.).
Источники:
Источник: diagnos.ru
Источник
© Автор: З. Нелли Владимировна, врач первой квалификационной категории, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
Обычная кардиограмма, записанная в покое, может диагностировать перенесенный инфаркт миокарда, хроническую коронарную недостаточность, аритмии и блокады. Между тем, она дает мало информации при латентном течении некоторых патологических состояний сердца (отдельные формы коронарной недостаточности, нарушение возбудимости и проводимости), то есть, ЭКГ не позволяет выявить скрытую сердечную недостаточность, проявляющуюся при физических нагрузках.
В подобных случаях нередко используются различные функциональные пробы с дозированной ступенчато нарастающей нагрузкой, например, такой метод функциональной диагностики, как велоэргометрия (ВЭМ), которую в народе называют просто «велосипедом». Это довольно меткое название, поскольку приспособление для проведения обследования действительно очень похоже на знакомое с детства транспортное средство. Хотя еще больше велоэргометр напоминает велотренажер, который обладает способностью давать физическую нагрузку в строго определенной дозе.
Нагрузочные тесты, их цели и задачи
В кардиологической практике для исследования сердца с диагностической и прогностической целью в плане функциональных способностей сердечно-сосудистой системы нередко применяются нагрузочные пробы.
Велоэргометрия («велосипед»), предусматривает регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ), измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) в условиях возрастающих физических нагрузок, которые дозируются до момента проявления клинических признаков непереносимости или до появления у пациента повышения частоты сердечных сокращений на уровне субмаксимальных или максимальных значений. Помимо этих показателей, во время процедуры ведется наблюдение за состоянием дыхательной системы испытуемого, а также за его реакцией на тестирование.
Велоэргометр пользуется большой популярностью среди проб с физнагрузкой, поскольку его можно приспособить для проведения процедуры с помощью рук, он более легкий, компактный, не столь шумный и стоит дешевле, нежели другое устройство, предназначенное для тех же целей, называемое тредмилом. Вместе с тем, у велоэргометрии есть и свои недостатки:
- «Велосипеду» очень сложно обучить женщин преклонного возраста, которые никогда не крутили педали;
- Во время процедуры на велоэргометре нередко отмечается значительное повышение артериального давления, что не очень полезно людям с далеко зашедшей артериальной гипертензией.
Учитывая данные обстоятельства, врач таким категориям пациентов все же предпочитает рекомендовать тредмил-тест.
Тредмил-тест – это диагностический метод, предполагающий регистрацию ЭКГ и контроль АД во время движения пациента по бегущей дорожке, которая меняет угол уклона.
Тредмил-тест, как и велоэргометрия, имеет своей задачей диагностику электрокардиографических изменений в миокарде, вызванных ишемией, прогнозирование дальнейшего развития патологии, определение эффективности лечения, а также способности организма пациента переносить физическое напряжение.
В связи с этим данные виды тестирования (движущаяся дорожка и «велосипед») проводят:
- Для индивидуального анализа эффективности лечения ИБС, стенокардии напряжения, а также обследования с прогностической целью пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца;
- В случае если имеет место подозрение на ИБС, скрытые нарушения ритма и проводимости, но клинический диагноз требует уточнения;
- После таких оперативных вмешательств, как стентирование и шунтирование;
- После перенесенного инфаркта миокарда – через месяц от начала болезни (более раннее обследование, имеющее целью раннюю индивидуализированную реабилитацию возможно исключительно в специализированных стационарах и только при отсутствии осложнений;
- При подборе режимов тренировки на различных этапах реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда;
- С целью освидетельствования на пригодность к определенным видам профессиональной деятельности, требующей хорошего здоровья сердца и сосудов (летчики, машинисты).
В отношении больных, имеющих кардиологическую патологию, целесообразно применять пробы на велоэргометре или на движущейся дорожке, поскольку они дают наибольший объем информации и при правильном использовании и выполнении всех условий не приносят вреда здоровью. Иногда пациентам предлагают тестирование, предусматривающее ходьбу в течение 6 минут или кистевой жим.
К проведению этих функциональных проб, как правило, подходят со всей серьезностью, поскольку они (и тредмил-тест, и велоэргометрия), имеют ряд противопоказаний, абсолютных и относительных, которые будут описаны в следующих разделах, когда мы вернемся к основной теме – велоэргометрия.
Есть еще и другие нагрузочные пробы, например, Гарвардский степ-тест, который представляет собой подъем на ступеньку определенной высоты (для мужчин – 50 см, для женщин – 43 см) поочередно правой и левой ногой в заданном темпе, проба Руфье (30 приседаний за 45 секунд), проба Котова-Демина (бег на месте). При проведении этих нагрузочных проб измеряется артериальное давление и подсчитывается частота пульса, однако здесь нет строго дозирования и данные процедуры проводятся чаще для определения физической подготовки начинающих спортсменов, новобранцев или людей, желающих связать жизнь с профессией, предполагающей достаточную выносливость, поэтому проявляющих особый интерес к работе своей сердечно-сосудистой системы.
Проведение велоэргометрии
Во время проведения велоэргометрии с помощью компьютера возможна регистрация гемодинамических параметров и функциональных способностей дыхательной системы, однако, в большей части случаев к главным показателям данной процедуры относят:
- Электрокардиограмму, которая анализирует положение интервала ST – крутизну подъема или депрессии данного сегмента;
- Артериальное давление;
- Частоту сердечных сокращений.
Прежде чем сделать ВЭМ, пациенту снимают кардиограмму в покое (12 отведений) и измеряют артериальное давление. Затем испытуемого отправляют на «велосипед», где для начала он разминается в течение 1-2 минут и только после этого получает непрерывную ступенчато-нарастающую нагрузку (на каждый уровень физнагрузки уходит от 1 до 5 минут). Врач по специальной формуле рассчитывает пороговую мощность нагрузки и регулирует время пребывания на велоэргометре – оно не должно превышать четверти часа, потому что при большей продолжительности процедуры пациент сильно устает и, чувствуя слабость в ногах, не может продолжать обследование. Электрокардиограмма и артериальное давление регистрируются по окончании каждой ступени физической нагрузки.
Основные показатели велоэргометрии
Частота сердечных сокращений
Известно, что интенсивная физическая нагрузка заставляет сердце усиленно работать, что, естественно, приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, возрастанию сердечного выброса и потреблению кислорода (О2). Максимальный захват О2 (максимальная аэробная способность, в норме – 100%) с возрастом имеет тенденцию к снижению. Такая же картина наблюдается у нетренированных людей и при наличии сердечно-сосудистой патологии (и причина этому – уменьшение сердечного выброса). Для того, чтобы определить, насколько отличаются реальные значения от нормальных показателей, нужно знать норму при физической нагрузке в зависимости от пола, возраста, роста и веса (врач, расшифровывающий результаты пробы, располагает формулами и таблицами).
В качестве примера можно привести расчет максимальной частоты сердечных сокращений при 100% аэробной способности:
ЧССmax = 220 – количество прожитых лет
Таким образом, ориентировочно для 20-летних ЧССmax = 200 уд/мин, для 40-летних – 180 уд/мин, в то время как для людей, достигших 60-летнего возраста, этот показатель в норме опустится до 160 уд/мин.
Помимо максимального пульса, при проведении велоэргометрии может использоваться понятие субмаксимальной ЧСС, соответствующей заранее заданной физической нагрузке, мощность которой не достигает 100% (это может быть и 60, и 70, и 80%). Для таких случаев также существуют формулы и таблицы, по которым врач производит расчет. При вычислении субмаксимальной частоты сердечных сокращений от 200 отнимают возраст (ЧСС = 200 – кол-во прожитых лет).
Какие варианты можно ожидать при велоэргометрии? Их три: норма, снижение ЧСС в сравнении с нормальными показателями и увеличение.
Сердце отдельных людей не особо реагирует на физические нагрузки (ЧСС не возрастает), что дает основание предположить:
- Синдром слабости синусового узла (СССУ);
- Недостаточную продукцию гормонов щитовидной железы (гипотиреоз);
- Воздействие некоторых лекарственных средств, например, бета-адреноблокаторов.
Стремительное увеличение ЧСС выше нормальных показателей может стать свидетельством:
- Детренированности пациента;
- Высокого эмоционального фона в период проведения пробы;
- Неспособности левого желудочка полноценно расслабляться для заполнения кровью (дисфункция);
- Анемического состояния;
- Повышенной функциональной активности щитовидной железы (гипертиреоз).
Артериальное давление
Нарастание физической нагрузки естественным образом влечет подъем систолического давления, которое может достигать уровня в 200 и более мм. рт. ст., тогда как диастолическое кровяное давление в норме (у здоровых лиц) изменяется совсем незначительно, всего лишь на 10 мм. рт. ст. в ту или иную сторону.
Отклонения значений АД от нормальных показателей при велоэргометрии могут выступать в различных вариантах:
- У лиц, страдающих артериальной гипертензией, отмечается значительный скачок артериального давления, как систолического, так и диастолического;
- При чрезмерном расширении кровеносных (в большей степени – артериальных) сосудов или дисфункции сердечной мышцы (из-за неполноценного сердечного выброса) давление в момент проведения ВЭМ может оставаться неизменным;
- Падение кровяного давления и появление клинических признаков стенокардии дает основание предположить тяжелое ишемическое поражение левого желудочка.
Между тем, незначительное повышение АД (или даже его падение, тоже едва заметное) не относится к типичным признакам сердечно-сосудистой патологии (стенокардия, болезни миокарда, прием лекарственных препаратов, снижающих АД, нарушение ритма). Такой вариант может наблюдаться, как ответ вегетативной нервной системы у лиц, для которых при определенных обстоятельствах (вегетативная дисфункция, например) характерны подобные вазовагальные реакции.
Электрокардиограмма
ЭКГ при физическом усилии (и по мере его возрастания) также претерпевает определенные изменения:
- В норме укорачиваются интервалы: P-Q, QRS, QT;
- Повышается вольтаж Р;
- Снижается точка J и сегмент ST (последний дает снижение косовосходящего типа).
Отклонения от нормальных показателей кардиограммы:
- Глубокая горизонтальная депрессия ST указывает на развивающуюся под внутренним слоем стенки сердца ишемию миокарда;
- Подъем сегмента ST дает основание заподозрить распространяющуюся на всю глубину сердечной мышцы ишемию;
- Перемещение сегмента ST ниже изолинии и приобретение им косонисходящего, медленно-восходящего или горизонтального направления свидетельствует о стенокардии напряжения.
Помимо сердечных болезней, смещение сегмента ST ниже изолинии может говорить о других патологических состояниях:
- Гипертрофии левого желудочка при гипертонии или стенозе аортального клапана;
- Снижении калия в крови;
- Гипервентиляции;
- Анемиях;
- Пролабировании митрального клапана;
- Недостаточности митральной и аортальной;
- Полных и неполных блокадах ножек пучка Гиса;
- Некоторых видах тахикардий.
Следует отметить, что в норме при прекращении нагрузки показатели кардиограммы быстро возвращаются к исходным значениям.
Противопоказания – относительные и абсолютные
С любыми физическими нагрузками при определенных заболеваниях сердечно-сосудисой системы следует проявлять осторожность, поэтому для проведения нагрузочных проб составлен перечень абсолютных и относительных противопоказаний.
Ни при каких обстоятельствах и подозрениях «не светит» ВЭМ людям, имеющим болезни сердца и сосудов, которые отнесены к абсолютным противопоказаниям:
- Подозрение на острый инфаркт миокарда (ИМ);
- Нестабильная стенокардия (приступ предсказать невозможно, во время приступа грозит развитием острого ИМ), стенокардия напряжения 3 и 4 функциональных классов;
- Экстрасистолы (многоочаговые, ранние, групповые);
- Артериальная гипертензия, плохо поддающаяся контролю;
- Аневризма аорты;
- Хроническая сердечная недостаточность IIА-Б стадии и выше, то есть, когда появляются признаки декомпенсации сердечной деятельности;
- Тромбофлебит (острый);
- Системные заболевания в фазе обострения;
- Нарушение мозгового кровообращения.
Есть некая перспектива пройти велоэргометрию в облегченном варианте пациентам с сердечной патологией, которая занесена в список относительных противопоказаний:
- Выраженный подклапанный и клапанный стеноз устья аорты;
- Высокое кровяное давление (200/100 мм. рт. ст.), если оно поддается коррекции;
- Атриовентрикулярная блокада 2-3 ст.;
- Приступ мерцания и трепетания предсердий;
- Пароксизмальная тахикардия;
- Частая экстрасистола (более 10/мин);
- Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Если, кроме сосудистой патологии нижних конечностей и болезней суставов, других противопоказаний для проведения исследования с нагрузкой нет, то пациенту предлагают (в качестве альтернативы) сделать фармакологические пробы с дипиридамолом (провокация миокардиальной ишемии) или добутамином, увеличивающим показатели ЧСС, АД, сократимость сердечной мышцы и потребность ее в кислороде. В общем, не надо отчаиваться – альтернатива есть всегда.
Пройти «велосипед» и получить результат
Не следует думать, что пройти ВЭМ так просто: получил направление и пошел. Прежде чем сделать пробу с нагрузкой, пациент должен понимать, что для проведения этой процедуры существует много условий ее выполнения. И даже с учетом относительных и абсолютных противопоказаний, пройти велоэргометрию без подготовки пациент не сможет, поэтому:
- За неделю до исследования он прекращает применение сердечных гликозидов, кордарона, трициклических антидепрессантов;
- За 3-4 дня исключает соли лития;
- За 48 часов – отменяет бета-блокаторы;
- За 24 часа (и не менее) пациент перестает принимать силуретики и антиангинальные препараты (лекарственные средства, применяемые при приступах стенокардии), и, хотя все нитраты отменяются за сутки до исследования, больной может позволить себе принять нитроглицерин, поскольку ему разрешают купировать приступ стенокардии таким образом.
Следует отметить: если исследование проводится с целью определения воздействия антиангинальных препаратов на переносимость физнагрузок у пациентов, страдающих стенокардией, то лекарственные средства данной фармакологической группы не отменяются.
После окончания процедуры врач функциональной диагностики дает заключение об итогах нагрузочной пробы:
- Результат – отрицательный (при наборе субмаксимальной нагрузки все показатели остаются в пределах нормы);
- Тест сомнительный (возникновение болей в грудной клетке, депрессия ST на кардиограмме);
- Тест положительный (описание ишемических преобразований сегмента ST).
В иных случаях целью пробы с нарастающей нагрузкой является подбор некоторых химиотерапевтических препаратов, тогда велоэргометрию или тредмил-тест следует сделать спустя 1-2 часа после того, как человек принял лекарство, то есть, на предполагаемом «пике» его фармакологического действия. Насколько будет эффективен данный препарат – можно судить по приросту толерантности к физическому напряжению после приема лекарственного средства по отношению к исходным значениям переносимости физнагрузок.