Вич противопоказания к применению

Создание лекарства от ВИЧ стало первостепенной задачей ученых всего мира на протяжении почти 40 лет. Случались сенсационные открытия, удачные и провальные эксперименты, громкие заявления и обнадеживающие клинические испытания. Но до сих пор остановить болезнь и справиться с эпидемией не могут ни генетики, ни биологи, ни нанотехнологии. Лекарства от вирусного иммунодефицита нет, но лечение ВИЧ существует, оно относительно эффективно и настоятельно рекомендовано к применению.

Какие лекарства назначают при лечении ВИЧ инфекции?

Терапия при вирусном иммунодефиците направлена на поддержание иммунитета и подавление активности ретровируса. Полностью уничтожить возбудителя ВИЧ невозможно и лечение затягивается на многие годы. Но при своевременном обращении к врачам и правильно подобранным таблеткам ВИЧ-инфицированный пациент может рассчитывать на полноценную и продолжительную жизнь.

Новые противовирусные лекарства для лечения ВИЧ обладают высокой эффективностью. С их помощью удается настолько корректировать течение болезни, что инфицированный пациент становится безопасным для своего полового партнера, анализы на ВИЧ становятся отрицательными, а клинические проявления иммунодефицита полностью отсутствуют. Главной задачей врачей становится убедить больного в необходимости пожизненного и каждодневного приема АРВТ и динамического наблюдения в лечебном учреждении. Приверженность пациента и понимание целей лечения играют не последнюю роль в терапии ВИЧ.

Какие препараты от ВИЧ назначают в первую очередь?

Основная цель лечения ВИЧ – снижение вирусной нагрузки. Следовательно первоочередными в плане терапии становятся антиретровирусные препараты. В настоящее время используют 2 типа таких лекарств:

1 тип – ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (Зидовудин, Ставудин, Тенофовир, Фосфазид, Зальцитабин);
2 тип – ингибиторы протеазы (Индинавир, Нелфинавир, Саквинавир, Калетра).

Стандартная схема обычно включает прием 2 препаратов 1 типа и 1 препарата 2 типа. Подбирается терапия индивидуально, поэтому существует 12 разных схем с комбинацией 2-3 лекарств. Для полноценного результата терапии важен своевременный прием таблеток и соблюдение дозировки – желательно даже принимать препарат в один и тот же час, ни в коем случае самостоятельно не увеличивать количество приемов и количество таблеток. Так же врачи настоятельно рекомендуют исключить прием алкоголя – он не только снижает эффективность АРВТ, но и приводит к образованию вредных и опасных для организма соединений при взаимодействии этанола с противовирусными средствами. Необходимо периодически сдавать кровь на ВИЧ для оценки эффективности лечебных мероприятий, сообщать врачу о новых симптомах и изменениях самочувствия, консультироваться по поводу приема новых лекарств, витаминов, БАДов.

Если пациент обратился за помощью не сразу после выявления ВИЧ и к началу лечения имеет сопутствующие патологии, возникшие на фоне иммунодефицита, то помимо противовирусных препаратов назначается этиотропная и симптоматическая терапия. Для поддержания организма во время АРВТ врачи так же рекомендуют гепатопротекторы, ведь прием большого количества лекарств в первую очередь сказывается на печени.

Противопоказания и побочные действия лекарств от ВИЧ

Без лечения человек с вирусным иммунодефицитом живет в среднем 1 год после манифестации болезни, поэтому противопоказаний к АРВТ нет и не должно быть. Единственным критерием в выборе лекарств становится индивидуальная непереносимость. В таком случае просто подбирается другой препарат, но полностью отменить лечение нельзя. Если назначенный препарат противопоказан, например, при анемии, лейкопении, дефиците каких-либо витаминов, то перед его применением эти состояния купируются медикаментозно и после нормализации показателей начинается прием АРВТ.

Побочные эффекты АРВТ затрагивают почти все системы организма человека. Соблюдение режима, диеты и дополнительного лечения помогают минимизировать негативные последствия. Важным моментом становится купирование хронических заболеваний и вторичных инфекций.

Самыми частыми и тяжелыми для пациента становятся осложнения АРВТ со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея или запор, боли в животе, потеря аппетита, диспепсические расстройства. Врачи знают о подобных последствиях лечения и наряду с противовирусными лекарствами обычно сразу назначают препараты для улучшения пищеварения и поддержания органов ЖКТ.

Нарушения со стороны нервной, эндокринной и выделительной систем так же поддерживаются медикаментозно. Дополнительно требуется коррекция дозировки АРВТ. О всех побочных эффектах терапии необходимо сообщать врачу – некоторые негативные состояния сильно сказываются на качестве жизни пациента, что требует замены схемы лечения.

Когда начинать лечиться от ВИЧ (СПИДа)?

Начало лечения ВИЧ определяет врач, но самым важным и определяющим дальнейшую жизнь пациента моментом становится своевременное обращение в лечебное учреждение. Если начать АРВТ до клинических проявлений иммунодефицита и до появления вторичных заболеваний, то большой шанс увеличить продолжительность жизни до 70 лет, жить как обычный, не ВИЧ-инфицированный человек. Напротив, обращение за помощью на поздних стадиях ВИЧ, когда иммунитет полностью разрушен и у больного выявляются множественные сопутствующие инфекции чревато бесполезностью терапии и скорым наступлением терминальной стадии иммунодефицита – СПИДа. Не стоит самостоятельно искать необходимый срок начала терапии и требуемые показатели анализов крови в интернете – лучше доверить данный вопрос врачам и обратиться в больницу.

Могут ли лекарства против ВИЧ перестать действовать?

К сожалению, возбудитель ВИЧ является одним из самых изменчивых и совершенных вирусов – при малейшем изменении благоприятных условий он мутирует и подстраивается под новую внешнюю среду. Другими словами, во время приема противовирусных лекарств ретровирус видоизменяется, и назначенные лекарства перестают на него действовать. Это объясняет необходимость приема сразу нескольких препаратов, каждый из которых действует на разные типы вирусов. В организме больного ВИЧ существует сразу несколько штаммов ретровируса, а всего их насчитывается не один десяток.

Если назначенный препарат не действует, что показывают анализы крови – вирусная нагрузка не снижается, а уровень Т-лимфоцитов не растет, то это не значит, что пациента нельзя лечить. В подобной ситуации назначается другая схема лечения, комбинируются разные препараты, сочетание лекарств и дозировка подбирается индивидуально.

Применяются ли иммуномодуляторы при ВИЧ?

Любое лечение должно быть комплексным. При терапии иммунодефицита наряду с АРВТ применяют лекарства для поддержания иммунитета. Основная цель приема иммуномодуляторов – создание искусственного пассивного иммунитета, который борется с патогенной микрофлорой и препятствует развитию вторичных оппортунистических инфекций. Подбираются лекарства для иммунной системы индивидуально в зависимости от степени угнетенности естественных защитных сил. Нельзя самостоятельно принимать подобные препараты – можно только ухудшить состояние и спровоцировать еще больший сбой в работе иммунитета.

Безопасно ли лечение от ВИЧ беременным женщинам и детям?

Одним из путей заражения ВИЧ является передача вируса от матери к ребенку – внутриутробно или в процессе родов, поэтому лечение иммунодефицита у беременных является обязательным. Современные лекарства АРВТ наносят минимальный вред плоду, но препятствуют его инфицированию – при выполнении рекомендаций врачей вполне возможно родить здорового ребенка с отрицательным ВИЧ-статусом. Естественно, АРВТ для беременных несколько отличается от стандартных схем терапии. Схема приема препаратов зависит от срока, общего состояния здоровья матери, наличия сопутствующих патологий. Для рожениц подбирается меньшая дозировка АРВТ и более щадящая комбинация препаратов. Если выбирать риски, то более безопасным будет лечение вирусного иммунодефицита и рождение неинфицированного ребенка, чем прогрессирование болезни во время беременности и присоединение вторичных инфекций, которые наносят плоду больший вред, чем АРВТ.

Источник

Многим кажется, что жизнь человека с диагнозом ВИЧ наполнена какими-то особыми ограничениями, и необходимостью соблюдать те или иные сложные правила и условия. На самом же деле таких ограничений не так уж и много и они не являются такими уж критическими.

Основное ограничение, безусловно, касается сексуальных контактов. Не смотря на то, что при соблюдении ряда условий (например, при ВААРТ) риск инфицирования ВИЧ половым путем довольно незначительный, но, тем не менее, для его полного устранения необходимо всегда пользоваться презервативом, даже если у партнера тоже ВИЧ-инфекция. Для многих это становится весьма существенным ограничением в половой жизни, но мне лично презерватив особо не мешает. Конечно, без него лучше, кто ж спорит, но исключение риска инфицирования партнера должно быть важнее, чем получение более полного удовольствия от сексуального контакта, хотя многие со мной и не согласятся.

Второе существенное ограничение начинается с момента приема ВААРТ и его суть – привязка к «своему» СПИД-центру для постоянного периодического получения терапии (я писал об этом в посте «Короткий поводок ВИЧ-диагноза» и необходимость строго соблюдать режим приема препаратов. Последнее, однако, довольно быстро входит в привычку и перестает быть какой-то особой проблемой. К тому же, некоторые понимают строгое соблюдение режима приема терапии как прием таблеток минута в минуту. Но на самом деле, конечно же, такой точности не требуется. Главное при ВААРТ поддерживать концентрацию препаратов в крови не ниже некоторого определенного уровня. Все дозировки препаратов рассчитаны с некоторым запасом по времени, поэтому плюс минус 1-2 часа особой роли не играют, главное не допускать более длительных задержек или пропусков.

До начала терапии тоже приходится периодически посещать СПИД-центр для контроля развития инфекции. Но до начала приема ВААРТ эти посещения могут быть не столь регулярны и не столь обязательны. Хотя, делать это хотя бы раз в 6 месяцев необходимо.

Распространен стереотип, что при ВИЧ инфекции даже самые незначительные заболевания типа насморка или простуды могут привести к печальным последствиям, поэтому нужно всеми средствами их избегать. На самом деле это не так. Люди с ВИЧ так же, как и люди без инфекции, иногда болеют но пока иммунитет в норме, течение заболевания и его лечение, как правило, происходит без каких-то особенностей.

Многие полагают, что раз при ВИЧ-инфекции вирусом подавляется деятельность иммунной системы, то ее стимуляция внешними средствами и препаратами как раз то, что «доктор прописал». Это весьма распространенное заблуждение. Взаимодействие ВИЧ и иммунной системы намного сложнее, чем просто «механистическое» подавление последней. Наоборот, при ВИЧ-инфекции иммунная система постоянно работает на «повышенных оборотах» и именно поэтому полностью противопоказано применение любых иммуностимулирующих препаратов даже естественного происхождения (например, экстракта эхинацеи, женьшень и т.д.). Иммуностимуляторы могут дать временный видимый положительный эффект в виде, например, поднятия иммунного статуса, но такая дополнительная перегрузка иммунной системы в целом не идет ей на ползу и в более долговременной перспективе однозначно вредна. Однако, если природные препараты употребляются не в виде экстрактов, а в их естественном природном виде, например в качестве составного элемента травяного чая, то, по словам моего инфекциониста, такое вполне допустимо, но, тем не менее, я стараюсь избегать и таких препаратов.

Остальные противопоказания связаны уже с конкретными препаратами ВААРТ. К каждому из них в инструкции указан довольно обширный список противопоказаний по другим лекарственным препаратам. Поэтому желательно при применении любых лекарственных средств на фоне ВААРТ проконсультироваться на эту тему со своим инфекционистом или же, если это по какой-то причине сделать трудно, самостоятельно посмотреть инструкции к препаратам ВААРТ. Основное негативное лекарственное взаимодействие – это снижение концентрации препаратов ВААРТ в крови, что в свою очередь может повлечь за собой возможность репликации ВИЧ, а это на фоне приема ВААРТ может привести к возникновению резистентности что очень и очень нежелательно.

Из немедикоментозных противопоказаний к препаратам ВААРТ широко известны несовместимость Лопиновира (Калетра) и «Зверобоя продырявленного», Эфавиренца (Стокрин) и некоторых цитрусовых (грейпфрут, помела) и вот недавно на aids.ru была опубликована статья, о несовместимости Стокрина с препаратами на основе гинкго.

Еще одна сложность, связана с тем, что при обращении за медицинской помощью в мед. учреждение отличное от СПИД-центра, встает вопрос – говорить ли о своем ВИЧ-диагнозе или умолчать о нем. Универсального ответа на этот вопрос нет. Я считаю, что без особой необходимости распространять информацию о своем ВИЧ-статусе не стоит, особенно учитывая необразованность и довольно глупые стереотипы в области ВИЧ даже среди работников здравоохранения, а также из-за риска выхода информации о диагнозе за пределы мед. учреждения, что, увы, тоже не редкость, не смотря на охраняемую законом тайну диагноза. Но если вышеупомянутые проблемы не стоят, то, конечно, лечащему врачу стоит знать о диагнозе ВИЧ т.к. это может повлиять и на диагностику заболевания, с которым вы обратились к врачу, и на назначение лечения. Исключение составляет лишь стоматолог, которому, как правило, нет необходимости знать о ВИЧ-инфекции своего пациента, а что касается его защиты от возможного инфицирования, то он должен принять все меры предосторожности при приеме всех, не зависимо от ВИЧ-статуса.

Вот, пожалуй, и все ограничения, которые присутствуют в жизни человека с ВИЧ. Все остальное вполне допустимо, включая алкоголь, без злоупотребления, конечно. Хотя, основной неприятный побочный эффект алкоголя в том, что в нетрезвом виде легче забыть принять очередную порцию таблеток, хотя у меня, как правило, внутренний «будильник» срабатывает даже в таком состоянии.

Ну и стандартные рекомендации при ВИЧ инфекции, которые, однако, вполне универсальны, это – здоровый образ жизни, умеренные физические нагрузки, отказ от курения и сбалансированное питание.

/Videx K.

Источник

По данным Всемирной системы здравоохранения, в мире насчитывалось до 40 млн. ВИЧ-инфицированных. Доступ к антиретровирусному лечению имеют лишь около 50% больных.

Ингибиторы ВИЧ протеазы, оказывают подавляющее действие на фермент обратной транскриптазы ВИЧ, что делает невозможным превращение РНК молекулы вируса в ДНК. Ферменты протеазы, закодированы в части кода вируса и отсутствуют в здоровых клетках человека. ИП блокируют действие фермента, что участвует в формировании зрелого вириона, и расщепляет протеиновую цепь на отдельные белки. Вирионы РНК превращаются в дефектные, не способные инфицировать новые клетки. В результате, происходит сборка непатогенных вирусов из нуклеиновой кислоты. Активность ИП против ВИЧ высокая.

Устойчивость вируса к ингибиторам протеазы развивается постепенно. Действие препаратов, заключается в предотвращении слияния оболочки вибриона и мембраны клетки-хозяина.

В качестве основы ИП выступает нуклеозид, оказывающий блокирующее действие на обратную транскриптазу ВИЧ, делая синтез новых вирусных копий – невозможным.

В результате биотрансформации лекарственных средств, образуются трифосфаты, которые и проявляют свое супрессивное воздействие на обратную транскриптазу ВИЧ. Стоит отметить, что медикаменты неселективны и незначительно влияют на ДНК-полимеразу человеческого организма.

Основные фармакологические свойства

Антиретровирусные препараты, как правило, хорошо переносятся организмом. Всасывание происходит в желудке. В связи с медленным метаболизмом, ингибиторы протеаз необходимо принимать спустя 30-60 минут после еды. Желательно, не употреблять пищу, содержащую большое количество жира, так как это существенно замедляет процесс биотрансформации и скорость достижения терапевтической эффекта. Максимальная концентрация в крови при соблюдении рекомендаций приема — через 3-4 часа.
Биодоступность антиретровирусных препаратов составляет 40-50%. Ингибиторы протеаз используются в комплексном лечении с другими лекарственными веществами этой группы, таким как — ритонавир, который в свою очередь, благодаря сходству с цитохромом Р-450, усиливает действие других противовирусных препаратов.

Ингибиторы протеаз проникают через ГЭБ (гематоэнцефалический барьер) в процентном соотношении от 30% до 40%, плохо связывая белки крови. Данные о проникновении саквинавира свидетельствуют о способности препаратов проникать от матери к ребенку, попадая в организм плода через плацентарный кровоток, и через грудное молоко.

Период полувыведения ингибиторов протеаз составляет около 3 часов, от 1:00 (саквинавир) до 10:00 (ампренавир). Выводятся из организма почками, метаболизируются в печени и выводится преимущественно с калом.

Информация о фармакокинетических лекарственных взаимодействиях

Лекарства сульфгидрильной группы:

каптоприл, зофеноприл
беназеприл.
фозиноприл.
Природные ингибиторы АПФ.

Одновременный прием антиретровирусных препаратов и препаратов сульфгидрильной группы, способны уменьшать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Лекарства карбоксильной группы

Эту группу содержат препараты: калия ацетат, кальция лактат, кальция глюконат, кислота глютаминовая, ацетилцистеин, кислота ацетилсалициловая, кислота мефенамовая, ортофен, фталазол, фуросемид, леводопа.
Одновременное применение препаратов ингибиторов ВИЧ протеазы с препаратами карбоксильной группы, увеличивает гепатоксической эффект, способствует развитию нейротропинии.

Необходимо очень осторожно сочетать ингибиторы протеаз с другими противовирусными препаратами (цисплатин, изониазид и т.д.), так как высок риск развития поражения периферических нервов.

При комбинации с зидовудином – снизиться фармакологическая эффективность обоих лекарственных средств, из-за конкурентного воздействия на тимидинкиназу.

Напротив, можно усилить терапевтический эффект ЛС, подключив зацитабин и диданозин.

Спектр активности

К ингибиторам ВИЧ-протеаз чувствительны такие ретровирусы, как: вирус иммунодефицита человека -1 и 2, также, вирус гепатита С. Для существования вируса иммунодефицита человека, в организме нужны три фермента, таких как: обратная транскриптаза, интеграза и протеаза.
Действие протеазы ВИЧ ферментов необходимы для подавления патогенной РНК. Благодаря избирательному действию на вирусные белки, ингибиторов протеаз более эффективны, нежели ингибиторы обратной транскриптазы, которые могут быть не продуктивны в лечении. Они расщепляют вирус на отдельные белки входящие в РНК. Препараты используются для комбинированной терапии, улучшая ход лечения. Являются химиопрофилактикой парентерального (минуя ЖКТ) заражения ВИЧ.
Проявляют минимальное влияние на работу собственной ферментной системы организма. Повышают активность трансаминаз в крови. В следствии дозированного действия, побочные эффекты от терапии минимальны.

Классификация

Препараты, ингибиторы протеаз, используются для оказания лечащего и профилактического воздействия при ВИЧ-инфекции.

Их классифицируют на:

Препараты с нуклеозидным и ненуклеозидным ингибированием транскриптазы ВИЧ.
Ингибиторы протеазы ВИЧ
Ингибиторы слияния.
Ингибиторы интегразы.

Нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Все НИОТ содержат аналог природного нуклеозида (например: тимидин, цитидин и т.д.). Это позволяет осуществлять блокирующее воздействие на обратную транскриптазу ВИЧ, селективно ингибируя процесс удвоения цепи вирусной ДНК. Это позволяет угнетать жизненный цикл вируса на ранних этапах.

Представители НИОТ: зидовудин, диданозин и т.д.

Ингибиторы протеазы ВИЧ

Лекарственные средства, оказывают блокирующее воздействие на активный центр протеазы ВИЧ, нарушая синтез белков оболочки вируса.
На рынке существуют следующие препараты: саквинавир, ритонавир, и индинавир.

Ингибиторы слияния

Что бы начать репликационный процесс, вирусу нужно интегрироваться в клетку. С этой целью, на его капсиде, размещенны специфические рецепторы. Благодаря ним, вирусные частицы, после поглощения, проникают в Т-лимфоциты.

Препараты блокируют рецепторы вирусного капсида, тем самым, делая невозможным процесс проникновения в клеточную оболочку. Представителем лекарственной группы, является энфувартид.

Ингибиторы интегразы

Противовирусные лекарственные средства нового поколения. Они оказывают блокирующее воздействие на интегразу. Фермент влияет на процесс интерграции вирусной ДНК, делая последующую репликацию невозможной. Из препаратов данной группы, можно выделить: долутегравир, элвитегравир (медикамент прошел регистрации не во всех странах мира), ралтегравир.

Комбинированные лекарства нового поколения

В современной медицине, для более эффективной терапии, рекомендуют применять схемы лечения, состоящие из комбинаций ингибиторов ВИЧ. Благодаря ряду исследований в этой области, было доказано, что совмещение препаратов способно усилить положительный эффект.
Схема терапевтического лечения состоит из двух веществ — нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ, в сочетании с ингибитором протеазы. Пример: Саквинавир и Нелфинавир или же Азидотимидин, Диданозин, Ритонавир.
Комбинированное медикаментозное воздействие на различные участки жизненного цикла ретровируса, снижает его способность к репликации и прогрессированию. Даже если действие одного препарата снижено, другой — способен воздействовать на вирус уже на следующем этапе.
При совместном приеме, медикаменты могут усиливать терапевтическое действие друг друга, что позитивно влияет на ход терапии. Комбинации ингибиторов ВИЧ протеазы например: Нелфинавир с ингибиторами обратной транскриптазы Зидовудин, усиливают эффекты друг друга. В следствии чего, они уменьшают вероятность развития резистентности до ВИЧ протеазы.

В комбинации — концентрация нелфинавира в плазме крови возрастает. Если же применять нелфинавир при совместной терапии с такими препаратами, как: ритонавир, индинавир и саквинавир — концентрация возрастает.
Одной из возможных комбинаций препаратов — это нелфинавир и ампренавир. Благодаря синергизму, концентрация ампренавира в плазме крови повышается.
При комбинировании лекарств саквинавира и ритонавира, индинавира нелфинавира. Концентрация в плазме крови саквинавира увеличивается, содержание индинавира и нелфинавира не изменяется.

Показания к применению

Ингибиторы протеаз в совместной терапии с антиретровирусными средствами, применяются для лечения вируса иммунодефицита человека 1 и 2 типа.
Медикаменты этой группы применяются при лечении беременных женщин, для предотвращения инфицирования плода. Также, используются для профилактики заражения на работе медицинских работников.

Лечебный эффект

Ингибиторы протеазы для лечения ВИЧ-инфекции, используются, в основном, в комбинации с другими ЛС. Вещества проявляют лечебный эффект на более поздних стадиях развития ретровируса.
Применение пероральные только ингибиторов обратной транскриптазы на регулярной основе — не эффективно, так как вирусы вырабатывают устойчивость к лекарственному средству.

Для поддержания лечебного эффекта на должном уровне, концентрацию действующего вещества увеличивают в несколько раз, иногда, в несколько десятков раз. Подобная устойчивость вырабатывается, из-за высокой частоты мутаций ВИЧ.
Схем лечения антиретровирусными медикаментами много. Насчитывают более двухсот вариантов совместной терапии, с различными точками приложения. Из них, каждому больному подбирается индивидуальная, наиболее действенная комбинация.

Побочное действие

Данные лекарственные средства, в основном, хорошо переносятся пациентами, без развития патологических реакций. Однако, в результате клинических испытаний, встречались такие проявления:

Аллергические реакции (различного проявления и локализации), проявляющиеся реакциями, напоминающие болезни кожи, а также, анафилактическим шок, аллергической реакцией гемолитической анемии.
Со стороны ЦНС: сильные головные боли, судороги, повышенная утомляемость, гиперкинезы, бессонница, онемение тканей вокруг рта.
Со стороны ЖКТ: рвотные позывы, нарушение аппетита, до его полной потери, болевой синдром,
Гематурия, образование камней в почках, явления почечной недостаточности.
Снижение слуха, в результате приема с препаратами, влияющими на уши и их функцию.
Анафилаксия и анафилактические реакции.
Сердечно-сосудистые реакции, связанные с проводимостью, сократимостью сердечной мышцы, спазмом периферических сосудов,

Большинство ИП, в частности саквинавир, при кормлении грудью проходит в грудное молоко.

Противопоказания

Лекарственные средства запрещено использовать при наличии предрасположенности к развитию патологических реакций и других аваскурных проявлений.
От приема медикаментов, данной группы, нужно воздержаться при наличии патологии печени. В период беременности – некоторые ЛС могут оказывать воздействие на плод. Препараты запрещены к приему при кормлении грудью и в период лактации. Одновременный прием антиретровирусных препаратов и лекарств влияющие на сердце, и антигипертензивных препаратов, может снижать эффективность последних.

Внимание! Любое назначение лекарств должен осуществлять врач, запрещается заниматься самолечением, это может вызвать тяжелые и неизлечимые последствия.

ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ СТАТЬИ НА MEDSITO.RU

Источник