Врач не предупредил о противопоказании препарата

18percentgrey / Depositphotos.com

Пациенту не может быть отказано в предоставлении лекарства лишь на том основании, что предъявленные им медицинские документы, доказывающие назначение препарата, составлены медработниками с нарушением правил оформления таких документов. Правовую позицию высказала Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации, рассматривая спор между регионом и больным с очень непростым случаем заболевания (Определение ВС РФ от 10 сентября 2018 г. № 57-КГ18-13).

Пациент попросил у своей области предоставить ему “Помалидомид” – очень дорогой препарат нового поколения иммуномодуляторов. Обосновывая свою просьбу, больной представил рекомендации врачей – во-первых, консультативное заключение гематолога Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова, во-вторых, решение “местной” врачебной комиссии о назначении препарата “Помалидомид”. Право на бесплатные лекарства по рецептам врача, указал пациент, имеется у него как инвалида второй группы (с бессрочно установленной инвалидностью).

Однако областной Департамент здравоохранения устно отказал больному человеку. Отказ был обжалован в районом суде: пациент попросил признать бездействие Департамента здравоохранения незаконным, просил обеспечить его препаратом и выплатить почти треть одного млн руб. в счет компенсации морального вреда.

По поводу последнего истцу полностью отказали: он, по мнению суда, не доказал нарушения его неимущественных прав незаконным отказом в лекарстве, и не подтвердил наступление физических и нравственных страданий от бездействия Департамента здравоохранения.

Но, во всяком случае, само лекарство районный суд распорядился предоставить (отметим, что решение было обращено судом к немедленному исполнению).

Ход рассуждений суда был следующим:

• согласно постановлению Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 неработающие инвалиды второй группы получают – при амбулаторном лечении – по рецептам врачей бесплатно (за счет регионального бюджета) любые лекарственные средства и изделия медицинского назначения;
• препарат “Помалидомид” не входит в Перечень ЖНВЛП на соответствующий год. И, более того, он не поименован в Стандарте первичной медико-санитарной помощи при резистентном и рецидивирующем течении множественной миеломы и других злокачественных плазмоклеточных новообразований (далее – Стандарт), который применим к истцу;
• однако и Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – Закон № 323-ФЗ), и упомянутый Стандарт медпомощи позволяют врачебным комиссиям назначать и применять лекарства, не входящие в Стандарт медпомощи, в случае наличия медицинских показаний, в том числе по жизненным показаниям;
• в данном случае препарат был назначен именно по жизненным показаниям – в связи с исчерпанностью стандартных методик лечения и прогрессированием заболевания. Решение врачебной комиссии в деле есть;
• следовательно, пациент должен быть обеспечен спорным препаратом за счет регионального бюджета.

Департамент здравоохранения не смирился с поражением и обжаловал решение в областном суде. Его доводы сводились к тому, что – действительно, – решение врачебной комиссии будет “посильнее” Стандарта медицинской помощи, да вот только само это решение должно быть правильно составлено, в том числе оно должно быть оформлено в виде протокола (ч. 2 ст. 48 Закона № 323-ФЗ). А представленные под видом решения бумаги совершенно не удовлетворяют тем требованиям, которые к ней предъявлены законом. Две бумаги не оформлены протоколом, подписаны только лечащим врачом и завотделением, еще одна выдана заочно и в ней отсутствуют сведения о том, внесена ли эта бумага в меддокументацию пациента, наконец, в четвертой бумаге не указаны имя и отчество пациента, период нахождения на обследовании, результаты проведенных лабораторных исследований, необходимость в препарате по жизненным показаниям. Нельзя же, в самом деле, выдавать дорогое лекарство на основании столь небрежно подготовленных документов.

Апелляционная инстанция согласилась с доводами Департамента здравоохранения и решение районного суда отменила:

• в применимом стандарте медпомощи этого лекарства нет;
• а надлежаще оформленных меддокументов, которые бы подтверждали назначение этого препарата врачебной комиссией, в суд не представлено;
• стало быть, оснований для покупки инвалиду лекарства за счет региона нет.

ВC РФ, рассмотревший кассационную жалобу пациента, пришел к совершенно противоположным выводам:

• Конституция РФ гарантирует каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь  (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ). К числу таких прав относится право на медицинскую помощь в гарантированном объёме (ч. 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ), оказываемую без взимания платы в соответствии с программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи;
• определённые категории граждан РФ обеспечиваются лекарствами в соответствии с законодательством (п. 5 ч. 1 ст. 29 Закона № 323-ФЗ), а граждане, страдающие социально значимыми заболеваниями, получают помощь и обеспечиваются диспансерным наблюдением в соответствующих медорганизациях (ч. 1 ст. 43 Закона № 323-ФЗ). Злокачественные новообразования как раз включены в Перечень социально значимых заболеваний;
• кроме того, инвалиды отнесены к числу граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (п. 8 ст. 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”, далее – Закон № 178-ФЗ), а одной из таких услуг является обеспечение (по стандартам медпомощи) необходимыми лекарствами по рецептам на них (п. 1 ст. 6.1  Закона № 178-ФЗ);
• инвалиды обеспечиваются медпомощью в соответствии с федеральным и региональным законодательством в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (далее – Программа госгарантий);
• Программа госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на год обращения за лекарством предусматривала бесплатное оказание медпомощи при новообразованиях;
• более того, оказывается, и ст. 43 Социального Кодекса Белгородской области от 28 декабря 2004 г. № 165 предусматривает, что пациенты с таким заболеванием бесплатно обеспечиваются всеми медикаментами при лечении в амбулаторных условиях в областных и муниципальных клиниках;
• вся медпомощь в РФ организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медпомощи и на основе стандартов медпомощи (ч. 1 ст. 37 Закона № 323-ФЗ);
• в Стандарт медпомощи при резистентном и рецидивирующем течении множественной миеломы и других злокачественных плазмоклеточных новообразований, действительно, спорный препарат не включен, но его может по жизненным показаниям назначить врачебная комиссия;
• следовательно, региональное и федеральное законодательство гарантирует инвалидам, страдающим социально значимыми заболеваниями, получение государственной соцпомощи в виде набора соцуслуг, в том числе бесплатные – за счёт средств регионального бюджета – лекарства из стандарта медпомощи, а при наличии медпоказания и по решению врачебной комиссии – также лекарственные препараты, не входящие в соответствующий стандарт медицинской помощи;
• в подтверждение наличия права на бесплатное обеспечение препаратом “Помалидомид” истцу была выдана справка медучреждения с указанием на то, что решением врачебной комиссии данного учреждения истец по состоянию здоровья нуждается в этом препарате. Справка была предоставлена наряду с иными аналогичными медицинскими справками;
• суд апелляционной инстанции не принял эти документы в качестве надлежащих решений врачебных комиссий, потому что они были оформлены с нарушением требований ч. 2 ст. 48 Закона № 323-ФЗ и Порядка создания и деятельности врачебной комиссии. Однако за деятельность врачебной комиссии, в том числе за правильность оформления документов, отвечает ее председатель, а вовсе не пациент;
• и надлежащее оформление документов (в данном случае о назначении препарата “сверх” стандарта медпомощи) является обязанностью врачебной комиссии, а не гражданина, который никоим образом не может и не должен нести неблагоприятные последствия из-за того, что лечебное учреждение нарушает порядок оформления соответствующей документации;
• кроме того, Департамент здравоохранения является органом здравоохранения и обязан принимать меры в целях лечения заболеваний, сохранения и укрепления здоровья жителей области, в том числе обеспечивать граждан лекарственными препаратами. Это значит, что если Департамент здравоохранения выявил неправильно оформленные документы, то должен был принять меры по устранению этих недостатков. Однако Департамент здравоохранения устранился от решения данного вопроса, тем самым фактически возложив на пациента обязанность представить надлежаще оформленные документы. Такое требование от пациента в тяжелом состоянии нарушает его право на медицинскую помощь в гарантированном государством объёме и противоречит правовому регулированию.

Итог: решение районного суда о предоставлении пациенту лекарств оставлено в силе, апелляционное определение отменено.

Однако с момента возбуждения гражданского дела прошло уже более двух лет. Все это время государство отказывало в лекарстве тяжело больному человеку.