Вспомогательные репродуктивные технологии противопоказания
Перечень противопоказаний к проведению базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий
N
Наименование заболевания
Форма, стадия, степень, фаза заболевания
Код заболевания по МКБ-10*
Примечания
1
2
3
4
5
НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ
1
Туберкулез:
Все активные формы
А 15-А19
а) туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
– “-
А 15
А 15.0-А 15.9
б) туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически и гистологически
-“-
А 16
А 16.1
А 16.2
А 16.6
При явлениях легочно-сердечной недостаточности
в) туберкулез нервной системы
-“-
А 17
А 17.1-А 17.9
г) туберкулез других органов и систем
-“-
А18
д) туберкулез костей и суставов
-“-
А18.0
е) туберкулез мочеполовых органов (у женщин)
-“-
А18.1
ж) туберкулез кишечника и брыжеечных лимфатических узлов
-“-
А18.3
з) туберкулезный перикардит
Констриктивный перикардит
А 18.8
С развитием сердечной недостаточности и при невозможности проведения адекватного оперативного лечения
2
Вирусный гепатит: Острые гепатиты А, В, С, D, G;
Хронические гепатиты в фазе обострения (желтуха, высокие уровни индикаторных ферментов)
В 15-В 19
3
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
В стадии:
Инкубации (стадия 1);
первичных проявлений (2А, 2Б, 2В);
прогрессирования вторичных проявлений (4А, 4Б, 4В);
терминальной (стадия 5)
В 20-В 24
При стадии 1, 2 А, 2Б, 2В рекомендуется отложить использование вспомогательных репродуктивных технологий (далее – ВРТ) до перехода заболевания в субклиническую стадию.
При стадии 4А, 4Б, 4В отложить использование ВРТ до перехода заболевания в фазу ремиссии, продолжительностью не менее 6 месяцев
4
Сифилис у мужчины или женщины
А 50-А 53
Использование ВРТ возможно после излечения
Примечание. Острые воспалительные заболевания любой локализации у женщины являются противопоказанием к использованию ВРТ до их излечения.
НОВООБРАЗОВАНИЯ
1
Злокачественные новообразования любой локализации
С 00 – С 97
При наличии в анамнезе злокачественных новообразований вопрос о возможности использования ВРТ решается на основании заключения врача-онколога
2
Доброкачественные новообразования матки и/или яичников, требующие оперативного лечения
Д 25
Д 26
Д 27
Д 28
БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ
1
Впервые
диагностированные острые лейкозы
С 91.0
С 92.0
С 92.4
С 92.5
С 93.0
С 94.0
2
Миелодиспластические синдромы
Д 46
3
Лимфомы из группы высокого риска
С 82
С 83
С 84
С 85
С 90
4
Лимфогранулематоз
С 81
5
Хронический миелолейкоз:
а) требующий лечения ингибиторами тирозинкиназ
б) терминальная стадия заболевания
С 92.1
6
Хронические миелопролиферативные заболевания
Бластный криз
Д 47
Д 47.1
С 92.7
С 93.1
С 94.1
7
Апластическая анемия
Тяжелая форма
Д 61
8
Гемолитические анемии: острые гемолитические кризы
Тяжелое рецидивирующее течение
Д 55
Д 58
Д 59
Д 56
9
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Хроническое непрерывно рецидивирующее течение, рефрактерное к любым видам терапии
Д 69.3
10
Острая атака порфирии, при продолжительности “светлого” периода после последней атаки менее 2 лет
Е 80
11
Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха)
Тяжелое рецидивирующее течение
D 69.8
Поражение почек с развитием почечной недостаточности, легких и желудочно-кишечного тракта
12
Антифосфолипидный синдром
Тяжелое течение
D 68.3
Наличие в анамнезе повторных нарушений мозгового кровообращения, при формировании клапанных пороков сердца, поражении почек с артериальной гипертензией и почечной недостаточностью
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
1
Сахарный диабет с терминальной почечной недостаточностью на заместительной почечной терапии при невозможности трансплантации почки
Е 10.2
Е 11.2
2
Сахарный диабет после трансплантации почки
3
Сахарный диабет с прогрессирующей пролиферативной ретинопатией
Е 10.3
Е 11.3
Е 12.3
Е 13.3
Е 14
4
Гиперпаратиреоз
Тяжелая форма с висцеральными и костными проявлениями
Е 21
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
1
Хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими болезненными проявлениями (психозы и слабоумие) или с высокой степенью вероятности обострения под влиянием беременности и родов
F 03
F 04
F 06
F 07
F 09
F 20 – F 29
F 42
F 70 – F 79
F 99
2
Наследственные и дегенеративные психические расстройства
F 70
F 84
3
Выраженные психогенные расстройства
F 23
F 44
4
Психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
F 10 – F 19
5
Расстройства настроения
(аффективные
расстройства)
F30 – F39
При стойких суицидальных установках и при риске суицидальных действий
БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
1
Тяжелые ивалидизирующие некурабельные заболевания нервной системы различной этиологии, сопровождающиеся выраженными двигательными, психическими расстройствами
G 00 – G 13
G 20 – G 26
G 30 – 31
G 35
G 40
G 46 – G 47
G 54
G 70 – G 73
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1
Ревматические пороки сердца:
I 05 – I 09
а) сопровождающиеся недостаточностью кровообращения (НК)
2Б, 3 степени
I 50
б) сопровождающиеся высокой легочной гипертензией
I 74
I 26 – I 27
в) с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, а также при наличии тромба в полостях сердца
I 81 – I 82
I 51.3
2
Кардиомиопатии:
а) дилатационная кардиомиопатия
I 42.0
б) рестриктивная кардиомиопатия
I 42.5
в) гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией выводного тракта левого, правого или обоих желудочков
I 42.1
г) гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выводного тракта левого желудочка со сложными нарушениями сердечного ритма
I 42.2
3
Болезнь (синдром) Аэрза (Айерсы) (изолированный склероз легочных артерий с легочной гипертензией)
I 27.0
4
Состояние после перенесенных кардиохирургических вмешательств:
а) после паллиативной (неполной)коррекции врожденного порока сердца (ВПС)
Т 82
б) после хирургической коррекции ВПС с остаточными признаками легочной гипертензии
Т 88.8
в) после хирургической коррекции любого порока сердца, выполненной с неудовлетворительным результатом
Т 88.8
г) многоклапанное протезирование
Т 82
5
Болезни сосудов:
а) заболевания аорты и ее ветвей:
– аневризма аорты в любом отделе (грудном, брюшном), в том числе после
реконструктивных операций – шунтирования, протезирования
I 71
– аневризмы магистральных артерий (мозговых, почечных, подвздошных, селезеночной и др.), в том числе после хирургического лечения
I 72.1
I 72.2
I 72.3
I 72.8
I 72.9
б) тромбоэмболическая болезнь и тромбоэмболические осложнения (системные эмболии артерий головного мозга, рук, ног, почек, мезентериальных сосудов, а также ветвей легочной артерии)
I 74
I 82
I 26
I 63.6
I 74.2
I 74.3
I 74.8
6
Гипертоническая болезнь:
II В-III стадий
при отсутствии эффекта от терапии
I 10 – I 13
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
В случае развития тяжелой дыхательной недостаточности, независимо от характера первичной легочной патологии и/или легочной гепертензии
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
1
Печеночная недостаточность независимо от первичного заболевания печени
К 72.0
К 72.1
К 72.9
2
Цирроз печени при наличии портальной гипертензии с риском кровотечения из вен пищевода, наличии печеночной недостаточности
К 70.3
К 71.7
К 74.3 – К 74.6
3
Острая жировая дистрофия печени
К 76.0
4
Болезнь Крона, осложненная стенозом, свищами, нарушениями всасывания и кровотечениями
К 50
5
Неспецифический язвенный колит, осложненный токсической дилатацией толстой кишки, профузными поносами, массивными кишечными кровотечениями
К 51.0
6
Целиакия с нарушениями всасывания в тонкой кишке
К 90.0
Диагноз должен быть подтвержден гистологическим исследованием тонкой (двенадцатиперстной) кишки и иммунологическими тестами с определением антител к глиадину и тканевой трансглутамазе
7
Грыжа брюшной стенки
К 43.0
Значительных размеров с расхождением брюшной стенки при невозможности хирургической коррекции
8
Спаечная болезнь кишечника с приступами кишечной непроходимости
К 56.5
9
Кишечные свищи
К 63.2
При невозможности хирургического лечения
БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
1
Острый гломерулонефрит
N 00
N 01
2
Любая форма хронического гломерулонефрита
В стадии обострения
N 03
3
Хроническая почечная недостаточность любой этиологии
N 18
N 18.9
N 19
Уровень креатинина сыворотки крови до зачатия при любом диагнозе не должен превышать 200 мкмоль/л (1,8 мг/дл)
БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
1
Пузырный занос, в том числе перенесенный ранее (не менее двух лет)
О 01
2
Хорионэпителиома
С 58
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
1
Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем
Быстро прогрессирующее течение с неконтролируемой высокой активностью
М 05.3
М 06.8
2
Узелковый полиартериит
Тяжелое течение
М 30.0
Полиорганные поражения со злокачественной гипертензией
3
Полиартериит с поражением легких (Черджа-Стросса)
Тяжелое течение
М 30.1
Поражение легких с кровохарканьем и дыхательной недостаточностью
4
Гранулематоз Вегенера
Тяжелое течение
М 31.3
Поражение легких и почек с признаками их недостаточности
5
Синдром дуги аорты (Такаясу)
(неспецифический аортоартериит)
Тяжелое течение
М 31.4
Поражение аортальных клапанов сердца с симптомами недостаточности кровообращения
6
Системная красная волчанка
Острое и хроническое течение с частыми обострениями заболевания
М 32.1
Поражение почек (нефрит с нефротическим синдромом), центральной нервной системы (рецидивирующий эписиндром), сердца с формированием клапанных пороков, легких и симптомами нарушения функций этих органов
7
Дермато (поли) миозит
Тяжелое течение, требующее длительной терапии высокими дозами
глюкокортикоидов
М 33.1
М 33.2
Поражение сердца с нарушениями ритма и симптомами недостаточности кровообращения
8
Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия)
Острое и хроническое течение с высокой активностью процесса
М 34.0
Поражение почек, легких, сердца с нарушением их функции
9
Сухой синдром (Шегрена)
Тяжелое течение
М 35.0
Поражение легких, почек, с признаками недостаточности их функций
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
1
Врожденные аномалии (пороки) матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности
Q 51.0
Q 51.5
Q 51.7
Q 52.0
Q 52.2
Вопрос о возможности и видах ВРТ после коррекции решается консилиумом врачей
2
Врожденные пороки сердца:
а) с наличием патологического сброса крови (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток):
Q 20
Q 21.0
Q 21.1
Q 25.0
– сопровождающиеся НК
НК 2Б, 3 степени
I 50
– сопровождающиеся легочной гипертензией
Легочная гипертензия II-IV степени (классификация по Хит-Эдвардсу)
I 26-I 27
– осложненные
бактериальным
эндокардитом
I 33
б) пороки сердца с затрудненным выбросом крови из левого желудочка (стеноз аорты, коарктация аорты) или из правого желудочка (стеноз легочной артерии):
Q 25.3
Q 25.4
Q 25.1
Q 25.6
– сопровождающиеся НК
– при наличии постстенотического расширения (аневризма аорты или легочной артерии)
НК 2А степени и более
I 50
в) врожденные аномалии
атриовентрикулярных клапанов,
сопровождающиеся регургитацией 3-4 степени и сложными нарушениями ритма
Q 23
г) Тетрада Фалло
Q 21.3
Некорригированная, после паллиативных операций
д) Пентада Фалло
Q 21.8
Некорригированная, после паллиативных операций
е) Аномалия Эбштейна
Q 22.5
Некорригированная
ж) сложные врожденные пороки сердца (транспозиция магистральных сосудов, полная форма атриовентрикулярной коммуникации, общий артериальный ствол, единственный желудочек сердца, атрезия атриовентрикулярных или полулунных клапанов)
Q 20.0
Q 20.3
Q 20.8 – Q 20.9
Q 22.0
Q 22.8
Q 23.9
Q 25.0
Q 25.2
Q 25.5
Q 25.8 – Q 25.9
з) синдром Эйзенменгера
Q 21.8
и) синдром Лютембаше
Q 21.1
3
Единственная почка (врожденная или оставшаяся после нефрэктомии), при азотемии, артериальной гипертензии, туберкулезе, пиелонефрите, гидронефрозе
Q 60
4
Экстрофия мочевого пузыря
Q 64.1
5
Врожденный множественный артрогрипоз
Q 74.3
6
Дистрофическая дисплазия костей и позвоночника
Q 77.5
7
Врожденная ломкость костей (незавершенный остеогенез)
Q 78.0
8
Врожденное отсутствие конечностей
Q 73.0
9
Краниосиностоз
Q 75.0
ТРАВМЫ, ОТРАВЛЕНИЯ И НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ПРИЧИН
1
Травмы матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности
S 37.6
Вопрос о возможности и видах ВРТ после коррекции решается консилиумом врачей
Источник
Бесплодие – одна из актуальных проблем в мире. В последние годы она только обостряется. Федеральной службой статистики России сообщается, что за 2016 года частота бесплодия в браке достигает 16% и не отмечается тенденции к его снижению [1]. Научный центр акушерства и гинекологии Минздрава РФ сообщает, что в России бесплодны 7–8 млн российских женщин и 3–4 млн мужчин [2]. В структуре бесплодия до 45% приходится на долю женщин и 40% на долю мужчин. При этом Всемирная организация здравоохранения утверждает, что, если в стране частота бесплодия превышает 15%, это становится медицинской и социально-демографической проблемой [1]. Одно из решений этой проблемы – применение репродуктивных технологий. Первые сообщения о них встречаются еще в позапрошлом веке. Они заключаются в искусственном оплодотворении и переносе эмбрионов донору.
В 1890 г. Уолтор Хип, профессор из Кембриджа, сообщил о первом случае переноса эмбрионов у кроликов [3]. Однако только в 1959 г. Мин Че Чанг, молодой китайский исследователь, получил свидетельство рождения живого зародыша у кроликов после оплодотворения in vitro [4].
В 1973 г. Карлу Вуду и Джону Литону в Австралии удалось получить первую человеческую беременность после оплодотворения in vitro, но она закончилась смертью эмбриона менее чем через неделю беременности. 25 июля в Великобритании Патрик Степто и Роберт Эдвардс добились рождения первого живого «ребенка из пробирки», Луизы Браун [5,6].
В июне 1980 г. в США открылась первая ЭКО-клиника, и в это же время в Великобритании Аланом Хэндисайдом был разработан метод преимплантационной диагностики генетических заболевай с помощью биопсии эмбриона. А в 1984 г. появился первый ребенок из размороженного эмбриона (криоперенос) в Австралии, а в Калифорнии – первый ребенок, рожденный суррогатной матерью. Большой прорыв был сделан в Бельгии в 1992 г., когда впервые была успешно применена инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита, которая позволила становиться биологическими отцами мужчинам с азооспермией [5,6].
В 2000 г. впервые произошла удачная трансплантация ткани яичника. В 2004 г. Жак Донне сообщил о рождении первого ребенка после успешной имплантации функционирующей собственной ткани яичника, которая до этого была подвергнута заморозке. Данный метод позволил женщинам, заболевшим раком, иметь генетически собственных детей. И только в 2010 г. Роберту Эдвардсу была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине за создание технологии искусственного оплодотворения [5,6].
К 2014 г. в мире уже насчитывалось более 5 млн людей, зачатых с помощью репродуктивных технологий. К настоящему моменту сообщается приблизительно о 6 млн людей, родившихся с использованием вспомогательных репродуктивных технологий [6].
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – это методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма. Субстратом для ВРТ являются не только собственные половые клетки реципиента, но и донорские, и криоконсервированные половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионов.
Основной перечень технологий, относящихся к ВРТ выглядит весьма внушительно. К ним относятся:
− Экстракорпоральное оплодотворение.
− Инъекция сперматозоидов в цитоплазму ооцита (ИКСИ).
− Криоконсервация половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, транспортировка половых клеток и (или) тканей репродуктивных органов.
− Использование донорских ооцитов.
− Использование донорской спермы.
− Использование донорских эмбрионов.
− Суррогатное материнство.
Согласно «Справочнику терминологии ВРТ» Всемирной организации здравоохранения, к методам ВРТ также относят вспомогательный хэтчинг – искусственное надсечение или удаление блестящий оболочки эмбриона для облегчения его «вылупливания» [7]. В России кроме вышеперечисленного применяется искусственная инсеминация спермой партнера или донора. ВРТ могут приводить к многоплодной беременности, но риск при этом намного меньше, чем при обычной контролируемой гиперстимуляции яичников. Кроме того, при подозрении высокого риска генетических дефектов перед переносом и имплантацией эмбриона проводят предимплантационную генетическую диагностику.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – одна из наиболее известных и чаще всего применяемых методик в лечении бесплодия в настоящее время. ЭКО эффективно при любых формах бесплодия. Зачастую это единственный выход для семей, где бесплоден именно мужчина. Однако не смотря на широкое распространение методики, ее результативность по разным источникам колеблится от 24% до 50% [8,9]
Для мужчин не существует противопоказаний для проведения ЭКО. Для женщин, несмотря на, казалось бы, безопасность методики, имеется ряд противопоказаний. Наиболее важными противопоказаниями можно считать следующие:
− Соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов.
− Врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности.
− Опухоли яичников.
− Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения.
− Острые воспалительные заболевания любой локализации.
− Злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.
Основная технология процедуры ЭКО состоит из нескольких стадий: получение яйцеклеток, получение сперматозоидов, оплодотворение in vitro и культивирование эмбрионов, перенос эмбрионов в полость матки женщины.
Получение яйцеклеток. Для ЭКО стараются получать несколько яйцеклеток, так как это повышает эффективность лечения. Для этого проводят процедуру «стимуляции суперовуляции» с помощью инъекций или приема таблетированных гормональных препаратов фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, хорионического гонадотропина в сочетании с агонистами или антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Для режима их введения существуют специальные «схемы стимуляции». Еще их называют «протоколы». «Протокол» подбирается индивидуально для каждой пациентки, учитывая такие параметры, как возраст, вес, причины бесплодия, фолликулярный резерв. Контроль созревания фолликулов проводится с помощью ультразвуковой диагностики. При достижении размера клеток 16-20 мм проводят их извлечение путем пункции фолликулов яичника. После чего их отмывают и помещают в чашки Петри с культуральной средой. При многократном проведении стимуляции суперовуляции возможно развитие осложнения в виде синдрома гиперстимуляции яичников. Так же пункция может осложниться наружным или внутренним кровотечением, но чаще всего данная процедура не вызывает никаких негативных последствий.
Получение сперматозоидов. Сперма получается самостоятельно путем мастурбации. В случае невозможности получения спермы используют хирургические методы: биопсию яичка, аспирацию содержимого эпидидимиса и прочее. Если сперма получена ранее дня пункции, то возможно ее замораживание и хранение в жидком азоте. В таком виде она сохраняет свою оплодотворяющую способность в течение многих лет.
При невозможности получения яйцеклетки или использования спермы мужчины, возможно использовать донора яйцеклеток или донора спермы.
Оплодотворение in vitro. Эта процедура проводится в эмбриологических лабораториях. Есть два способа оплодотворения:
− Инсеминация in vitro: наиболее простой способ, при котором к яйцеклеткам, находящимся в питательной среде, добавляют сперматозоидов, один из которых потом проникает в яйцеклетку и оплодотворяет ее.
− Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ): используется при плохом качестве спермы. Сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную».
Перенос эмбриона в матку. Через 3-5 дней после оплодотворения эмбрион переносят в полость матки специальным эластичным катетером. Не рекомендуется подсаживать более 4-х эмбрионов. Это позволяет избежать многоплодной беременности. Универсальным количеством эмбрионов при подсадке считается два. Возможна подсадка эмбрионов суррогатной матери при невозможности вынашивания плода пациенткой. Оплодотворенные эмбрионы, которые не использовались при подсадке возможно заморозить, чтобы в дальнейшем их повторно подсаживать в матку для достижения беременности.
Таким образом, в настоящее время чаще применяется сочетание имеющихся репродуктивных технологий. Этот подход позволяет увеличить процент забеременевших и родивших пациенток. Но даже использование ВРТ не уберегает от возникновения вероятных осложнений в течении беременности и родах. Кроме того, повышение вероятности осложнений связано не с искусственным оплодотворением как таковым, а с увеличением среднего возраста рожениц и многоплодия среди пациенток. При этом следует учитывать морально-этические проблемы применения ВРТ, а также относительно небольшую доступность технологий из-за высокой стоимости отдельных стадий процедуры. Только при решении данных проблем возможно увеличение демографической значимости вспомогательных репродуктивных технологий [6].
Источники:
1. Джамалудинова А. Ф., Гонян М. М. (2017). Репродуктивное здоровье населения России // Молодой ученый. 14.2.: 10-13.
2. Федеральная служба государственной статистики
3. Biggers J.D. (1991). Walter Heape, FRS: a pioneer in reproductive biology. Centenary of his embryo transfer experiments // J. Reporod. Feri. 93: 173-186.
4. Greep R. G. (1995). Min Chueh Chang // National Academy of Sciences Biographical Memoirs. 68: 45–61.
5. Kamel R.M. (2013). Assisted reproductive technology after the birth of Louise Brown // Journal of reproduction and infertility. 14/3: 96-109.
6. Исупова О.Г. (2017). Вспомогательные репродуктивные технологии: новые возможности // Демографическое обозрение. 4/1: 35-64.
7. ICMART and WHO Revised Glossary on ART Terminology.(2009).
8. Национальный медицинcкий исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова
9. Нифантова Р.В. (2013). Репродуктивные технологии в решении проблем бесплодия как социальные инновации в системе здравоохранения // Ученые записки Забайкальского государственного университета.
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Источник