Относительные противопоказания для проведения нагрузочных проб

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации ­пациента.

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием. Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий. Полезно также провести активную ортостатическую пробу — регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение. При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно ­исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

По результатам проведения пробы с физической нагрузкой выдается заключение:
а) положительная проба,
б) отрицательная проба
в) сомнительная или 
г) недостоверная (незавершенная, неинформативная) ­проба.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить ­тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

Американские кардиологи разработали основные направления применения нагрузочных проб:

1. Массовые обследования различных контингентов населения для раннего выявления ИБС.

2. Дифференциальная диагностика ИБС.

3. Выявление приходящих аритмий и нарушений проводимости.

4. Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС.

5. Оценка эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий по результатам динамического исследования больных (так называемый метод парных ВЭМ).

6. Экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

7. Профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для работ, требующих высокой физической работоспособности).

8. Выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку.

Противопоказания к использованию функциональных провоцирующих проб:

1. Инфаркт миокарда длительностью до 1 месяца.

2. Нестабильная стенокардия (впервые возникшая – давностью до 1 месяца или прогрессирующая).

3. Выраженные нарушения ритма сердца (частая, политопная, групповая

ранняя желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия).

4. Недостаточность кровообращения IIБ – III стадии.

5. Аневризма сердца или аорты.

6. Стеноз устья аорты.

7. Прединсультное состояние.

8. Выраженная легочная недостаточность.

9. Острый тромбофлебит.

Относительными противопоказаниями являются:

1. Выраженная гипертония: САД> 220 мм. рт. ст., ДАД >130 мм.рт.ст.

2. Тахикардия более 100 уд/мин.

3. Обморочные состояния в анамнезе.

4. Лихорадочные состояния.

5. Блокады ножек пучка Гиса (из-за невозможности оценить изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ).

6. Вестибулярные расстройства.

7. Тромбоз вен верхних и нижних конечностей.

8. Высокая степень миопии с угрозой отслойки сетчатки, свежими кровоизлияниями в глазное дно.

9. Затрудненный контакт с больным.

10.  Ортопедические нарушения.

Для оценки функциональных проб применяются следующие виды контроля:

– клиническая оценка состояния обследуемого в процессе проведения пробы;

– регистрация ЭКГ в классических и модифицированных отведениях;

– ЭхоКГ;

– радиоизотопные и другие методы.

Методика проведения ВЭМ

     В проведении ВЭМ участвуют врач и медсестра (либо два врача), что связано с необходимостью одновременного наблюдения за рядом физиологических параметров (ЭКГ, ЧСС, АД), постоянного контроля за самочувствием и состоянием обследуемого (окраска кожи и слизистых оболочек, влажность и температура кожи), готовностью при необходимости оказать ему экстренную, в том числе реанимационную помощь.

     Для проведения ВЭМ необходимы:

1. Кабинет с достаточной вентиляцией.

2. Электрокардиограф с электрокардиоскопом.

3. Тонометр, секундомер.

4. Средства для оказания первой медицинской помощи – нитраты, адреналин, атропин, антиаритмические и антигипертензивные препараты, дефибриллятор, средства для подачи кислорода.

Исследование должно проводиться в спокойной обстановке, через 2 ч после легкого завтрака. Накануне исследования необходимо исключить физические и психические нагрузки, употребление алкоголя, кофе, курение. За неделю до исследования должен быть отменен прием сердечных гликозидов и антиаритмических препаратов, за день до исследования – антиангинальных и диуретических средств.

Обычно ВЭМ проводится в положении обследуемого сидя на велоэргометре. Скорость педалирования – 60 об/мин. ЭКГ регистрируется в 12 стандартных отведениях, при этом электроды с рук переносят на подлопаточную область, с ног – на область поясницы. При трехканальной записи используются отведения по Небу.

Проба обычно проводится по непрерывно – возрастающей ступенчатой схеме. Стандартный протокол предусматривает 3-минутные ступени мощностью 25, 50, 75, 100, 150 Вт. В конце каждой ступени регистрируются ЭКГ, АД и ЧСС. После прекращения нагрузки те же параметры регистрируются каждые 2 мин периода восстановления.

Критерии прекращения пробы

К критериям прекращения пробы относят:

1. Достижение субмаксимальной ЧСС (75 % возрастной ЧСС).

2. Развитие типичного приступа стенокардии.

3. Появление угрожающих нарушений ритма (частая, политопная или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизм мерцательной аритмии).

4. Появление нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада).

5. Ишемические изменения сегмента ST вверх или вниз от изолинии на 1 мм и более.

6. Повышение САД до 220 мм.рт.ст. и более, ДАД – до 110 мм.рт.ст. и более, снижение САД на 20 мм.рт.ст. по сравнению с предыдущей ступенью.

7. Появление неврологической симптоматики (головокружение, нарушение координации движений, головная боль).

8. Возникновение перемежающей хромоты.

9. Появление внезапной одышки (число дыхательных движений больше 30 в мин) или приступа удушья.

10.  Развитие резкого утомления больного, его отказ от дальнейшего выполнения пробы.

11.  В целях предосторожности по решению врача.